Ereignisbericht lesen

    



 Fehlerhafte PCA Pumpe verabreicht trotz Anforderung keine Piritramid-BoliRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Ein wacher posttraumatischer, extubierter, orientierter, ansprechbarer Patient, der auf die restliche operative Versorgung wartet, wurde mit einer PCA Pumpe versorgt. Der Patient wurde in der Handhabung der PCA Pumpe geschult. Er drückt immer wieder die PCA, diese zählt beim Drücken die verabreichten Boli, verabreicht offensichtlich aber kein Piritramid, (VAS bleibt unverändert hoch)- Stempel bleibt nun bei 25 ml stehen.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Perfusoren / Infusionspumpen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 System wird neu gestartet und und der Infusionsschenkel wird aspiriert und gespült (kein Widerstand), der neue Startversuch verläuft ebenso frustran wie vorher geschildert. Die Schmerztherapie wird nun zwischenzeitlich bolusweise von der Pflegekraft verabreicht."
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Der Patient war orientiert und ansprechbar.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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