Ereignisbericht lesen |
![]() | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | ![]() |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Patienten mit Z.n. Abdomen-OP | |||
Wichtige Begleitumstände | . | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Über die Apotheke wurde versehentlich falsches Kontrastmittel bestellt. Dieses wurde fälschlicherweise oral, in verdünnter Form, verabreicht. | Schlagwörter | ||
Radiologie Krankenhaus Ambulanzen / Funktionsbereiche Medikamente / Substanzen / Infusionen Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Bildgebungen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | ||||
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Medikamentenverwechslungen gehören mit zu den häufigsten Zwischenfällen. Das Vorbereiten und Verabreichen eines jeden Medikamentes ist eine hochverantwortliche Tätigkeit, bei der immer die 5-R-Regel angewendet werden sollte. Gerade in der Routine neigen wir oft dazu, Tätigkeiten automatisch auszuführen. In diesen Situationen sollte man sich immer wieder den CRM-Grundsatz "Habe Zweifel und überprüfe genau" ins Gedächtnis rufen. Dies heißt in diesem Fall, daß man immer die Verpackung genau lesen sollte, bevor man ein Medikament für einen Patienten vorbereitet. | ||
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Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Extern bedingte / importierte Risiken · geschriebene Kommunikation · |
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