Ereignisbericht lesen

    



 Versehentliche orale Gabe von falschem KontrastmittelRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandPatienten mit Z.n. Abdomen-OP
Wichtige Begleitumstände.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

├ťber die Apotheke wurde versehentlich falsches Kontrastmittel bestellt. Dieses wurde f├Ąlschlicherweise oral, in verd├╝nnter Form, verabreicht. Schlagwörter
Radiologie
Krankenhaus
Ambulanzen / Funktionsbereiche
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Bildgebungen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Medikamentenverwechslungen geh├Âren mit zu den h├Ąufigsten Zwischenf├Ąllen. Das Vorbereiten und Verabreichen eines jeden Medikamentes ist eine hochverantwortliche T├Ątigkeit, bei der immer die 5-R-Regel angewendet werden sollte. Gerade in der Routine neigen wir oft dazu, T├Ątigkeiten automatisch auszuf├╝hren. In diesen Situationen sollte man sich immer wieder den CRM-Grundsatz "Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau" ins Ged├Ąchtnis rufen. Dies hei├čt in diesem Fall, da├č man immer die Verpackung genau lesen sollte, bevor man ein Medikament f├╝r einen Patienten vorbereitet.
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 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Priorit├Ąten, Fokus, strategische Ausrichtung · Extern bedingte / importierte Risiken · geschriebene Kommunikation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht