Ereignisbericht lesen |
Anregung: Regelmäßiges Legen einer Magensonde bei Larynxmasken in der Kinderanästhesie | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | keine Angabe |
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | Im Rahmen einer Hospitation im Bereich Kinderanästhesie wird dieses Routinevorgehen einer kinderanästhesiologischen Abteilung (eigentlich so naheliegend und simpel aber noch nie zuvor gesehen) vom Melder als nachahmenswert erkannt | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Schlagwörter | |||
Anästhesie Pädiatrie Einleitung Sonden |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Je kleiner ein Patient, umso stärker ist die Gefahr, dass (z.B. bei vorübergehend schlechtem LM-Sitz) größere Luftmengen in die Magenblase gelangen und hierdurch die Lungenventilation behindert wird. Das routinemäßige Legen einer Magensonde (oral oder nasal - beides ist in aller Regel (problemlos) möglich) kann hier Abhilfe schaffen, in dem z.B. bei schwierigem Atemweg (und Anwendung höherer Drücke bei Masken-LM-Beatmung) die Luft immer wieder über die liegende Magensonde abgesaugt wird. Die Kollegen der betreffenden Klinik berichten zudem von einer geringeren Übelkeitsinzidenz. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | "Legen einer Magensonde (insbesondere bei Kleinkindern und Säuglingen) vor Einführen der Larynxmaske als sinnvoll Maßnahme in Betracht ziehen. Mit geeignetem Beatmungs-Masken-Material kann dies u.U. auch bei der vorübergehend notwendigen Maskenbeatmung ""für Entlastung"" sorgen." | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale FaktorenAlle Kategorien Teamkultur · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |