Ereignisbericht lesen

    



 Trachealverletzung nach Umintubation mit TubuswechselstabRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandAdipöser Patient in kritischem Zustand
Wichtige BegleitumständeWeaning mit einem Tubus mit grĂ¶ĂŸerem ID geplant
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient nach Standard mit Tubuswechselstab ohne Gewaltanwendung umintubiert. Das Bronchoskop und Laryngoskop war in Bereitschaft am Bett. Nach EinfĂŒhren des Tubus gab es keine relevanten Thoraxhebungen, es war kein CO2 Monitoring vorhanden. Sofortige konventionelle, problemlose Intubation. Danach Bronchoskopie und Röntgen. Der Tubus wurde etwas zurĂŒckgezogen. In einer erneuten Röntgenkontrolle wurde der Verdacht einer Trachealverletzung gestellt. Hinzuziehen weiterer Fachabteilungen. Konservative Therapie mit Spontanverschluß.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
schwieriger Atemweg
Aus- und Weiterbildung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

"Setting Material und Werkzeug fĂŒr etwaige Probleme vorhanden (Bronchoskopie, Laryngoskop, Larynxmaske,etc.). Einbindung mehrerer Disziplinen."
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Kein Co2-Monitoring
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Adipöser Patient im kritischen Zustand soll zwegs Weanings auf einen grösseren Tubus Umintubiert werden .
Es wird im Vorfeld mit einer erschwerten Umintubation gerechnet

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Es wurden vor der Umintubation schon weitere Hilfmittel bereitgestellt,so dass ein schnelles Wechseln der Intubationstechnik möglich war.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Durch eine kontinuierliche CO2 Messung hÀtte man die korrekte Lage des Tubuses sofort Erkennen können.

CRM Konzept
Hilfe anfordern, lieber frĂŒh als spĂ€t
Hier wurden schnell weitere Fachdisziplinen mit einbezogen,so dass das Problem sehr schnell erkannt und therapiert werden konnte.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausbildung
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klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · FĂŒhrung / Koordination · Kompetenz · Supervision · Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Hilfe anfordern, lieber frĂŒh als spĂ€t · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und ĂŒberprĂŒfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Setze PrioritĂ€ten dynamisch · Mobilisiere alle verfĂŒgbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-fĂŒr-10-Minuten-Prinzip an) ·