Ereignisbericht lesen

    



 Monitorartefakte durch CVVHRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Beim Betrieb der CVVH kommt es trotz Erdung der CVVH zu sehr st├Ârenden Artefakten an unserem Monitorsystem. Die Artefakte sehen teilweise aus wie PM-Spikes, so dass die Frequenz- und Arrhythmieanalyse des Monitors nicht mehr korrrekt funktioniert und st├Ąndig (Fehl-)Alarm gibt. Meist wird dann der Arrhythmiealarm ausgeschaltet. Es besteht dann die Gefahr ""richtige"" Alarme zu ├╝bersehen, oder diese der CVVH zuzuschieben. Ein sicheres Monitoring ist so nicht m├Âglich."Schlagwörter
Intensivmedizin
Wachstation
Monitoring
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Bisher ist deswegen zum Gl├╝ck noch kein Patient zu Schaden gekommen.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

"Das Problem besteht schon viele Jahre, und ist auch schon lange bekannt. Trotz mehrfacher Nachfrage bei der Medizintechnik konnte dieses Problem bisher nicht abgestellt werden. Laut Medizintechnik schieben sich die Ger├Ątehersteller wohl gegenseitig die Schuld in die Schuhe. Es werden irgendwelche ""Kriechstr├Âme"" daf├╝r verantwortlich gemacht."
Eigener Ratschlag Bei einer neuen CVVH-Maschine eines anderen Herstellers, die zur Zeit getestet wird, treten diese Monitorartefakte nicht auf. Das Problem sollte vom CVVH-Hersteller behoben werden oder man m├╝sste auf ein anderes Ger├Ąt ausweichen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
PaSIS nimmt Kontakt mit Hersteller auf
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Displays, Monitoring · Intaktheit der Ausr├╝stung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f├╝r-10-Minuten-Prinzip an) · 
 Maßnahmen zum Fallbericht