Ereignisbericht lesen

    



  7 OPs teilen sich einen PDMS-Arbeitsplatz im OP.Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Unser PDMS-System ICM verf√ľgt nicht √ľber gen√ľgend Lizenzen um Arbeitspl√§tze im OP zu erm√∂glichen. Als Notgeburt wurde ein sogenannter Remotezugang auf einem Rechner mit Lizenz geschaffen. Jeder im OP kann auch auf diesen Rechner einloggen. Wenn man gerade eine Intensivkurve bearbeitet und sich parallel der n√§chste einloggt, wird man gnadenlos ohne Warnung rausgeworfen und der n√§chste Mitarbeiter arbeitet exakt an dem Bildschirm der ge√∂ffnet war im internen Zugangs-log-in des Kollegen zuvor (Anordnungen unter falschem Namen sind m√∂glich). Da die elektronische Kurve viele Registerseiten hat, ist es nicht leicht ersichtlich, wenn ein falscher Patient bearbeitet wird. Man kann sich das System dann durch erneute Anmeldungen zur√ľckerk√§mpfen. --> Probleme: Datensicherheit, Patientensicherheit. Schlagwörter
Anästhesie
intraoperativ
Computer
√úbertragungsfehler
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Dass die Kurven auf der Intensiv meist alle durchgesehen werden.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag IT-Abteilung soll stabile Arbeitspl√§tze im OP √ľber ein anderes Lizenz- oder Zugangsmanagement erm√∂glichen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Maßnahmen aufgrund des Falles: Umstellung auf einen anderen Server.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Maßnahmen zum Fallbericht