Ereignisbericht lesen

    



  7 OPs teilen sich einen PDMS-Arbeitsplatz im OP.Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitfast täglich
Risiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

 Unser PDMS-System ICM verfügt nicht über genügend Lizenzen um Arbeitsplätze im OP zu ermöglichen. Als Notgeburt wurde ein sogenannter Remotezugang auf einem Rechner mit Lizenz geschaffen. Jeder im OP kann auch auf diesen Rechner einloggen. Wenn man gerade eine Intensivkurve bearbeitet und sich parallel der nächste einloggt, wird man gnadenlos ohne Warnung rausgeworfen und der nächste Mitarbeiter arbeitet exakt an dem Bildschirm der geöffnet war im internen Zugangs-log-in des Kollegen zuvor (Anordnungen unter falschem Namen sind möglich). Da die elektronische Kurve viele Registerseiten hat, ist es nicht leicht ersichtlich, wenn ein falscher Patient bearbeitet wird. Man kann sich das System dann durch erneute Anmeldungen zurückerkämpfen. --> Probleme: Datensicherheit, Patientensicherheit. Schlagwörter
Anästhesie
intraoperativ
Computer
Ãœbertragungsfehler
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Dass die Kurven auf der Intensiv meist alle durchgesehen werden.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag IT-Abteilung soll stabile Arbeitsplätze im OP über ein anderes Lizenz- oder Zugangsmanagement ermöglichen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Maßnahmen aufgrund des Falles: Umstellung auf einen anderen Server.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Maßnahmen zum Fallbericht