Ereignisbericht lesen

    



 Ã„hnlichkeit von InfusionsbeutelnRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeVoluven 6% 500ml(Fa. Fresenius) wurde auf Tetraspan 6% 500ml(Fa. Braun) umgestellt. Diese neuen Infusionsbeutel sind jenen von Ringerlösung 500ml (Fa. Fresenius), sowie physiologischer Kochsalzlösung (Fa. Fresenius)sehr ähnlich.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bis jetzt ist es noch zu keinen Verwechslungen gekommen! Jedoch befürchte ich, dass das Gefahrenpotential einer falschen Infusionsgabe sehr gross ist.Schlagwörter
Anästhesie
Krankenhaus
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Katheter, Hilfsmittel, Material
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Die Pharmafirmen über die Apotheken darauf hinweisen wie hoch die Gefahren von Medikamentenverwechslungen durch ständig wechselnde Verpackungen gegeben ist.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Dies ist immer wieder ein Problem, das an PaSOS gemeldet wird. Leider sind wir, glaube ich, weit davon entfernt, die Pharmafirmen zu überzeugen, dass gleiche Wirkstoffe auch gleiche Verpackungen haben sollen. Wir wissen übrigens auch, dass dies nicht vor Verwechslungen schützt. Allerdings sollte ungedingt eine Information der Mitarbeiter erfolgen, wenn Produkte gewechselt werden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Maßnahmen zum Fallbericht