Ereignisbericht lesen

    



 Falsche Laufraten-Einstellung bei Vancomycin BypassRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandNeugeborenes mit V. a. katheterassoziierte Sepsis
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Neugeborenes mit V. a. katheterassoziierten Sepsis (Vancomycin + Gentamicin ) - Vancomycin Bypass (60mg auf 32ml Glucose 5%) ist mit einer deutlich höheren Laufrate über > 1 Stunde gelaufen - Verwechslung wurde sofort nach Erkennen gemeldet! - weiteres Procedere: Vancomycin Bypass sofort nach Erkennen gestoppt, Gentamicin pausiert, Vanco- Medikamentenspiegel sofort und nach etwa 12h plus Kreatinin abgenommen, Gabe von 15ml einer Vollelektrolytlösung über 30min und in weiterer Folge Gabe der Vollelektrolytlösung (3ml/h) als Flüssigkeitssubstitution für 12h verabreicht, Bilanzierung, Observanz, ALGO (Hörscreening) Schlagwörter
Intensivmedizin
Neonatologie
Intensivstation
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Genaue Ãœbergabe mit Besprechung und Kontrolle der Perfusor-Einstellungen.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Nach Einstellung der Perfusoren nochmaliger konzentrierter kontrollierender Blick auf Displayeinstellungen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
A.G.
Für unsere interdisziplinäre Kinderintensivstation haben wir einen Ordner erstellt, in dem alle Medikamente aufgenommen wurden, deren Laufgeschwindigkeit länger als 30 Minuten betragen muss. Ferner sind Inkompatibilitäten aufgeführt und Überwachungsmodalitäten für z.B. Antikörperinfusionen/ Albumine....
Zeiten der Spiegelbestimmung und gewünschte Spiegelkonzentrationen.
So steht ein Nachschlagewerk zur Verfügung das für jeden jederzeit nutzbar ist.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Hilfe anfordern, lieber früh als spät		 Als die falsche Laufgeschwindigkeit auffiel wurden sofort alle nötigen Massnahmen ergriffen, um den möglichen Folgeschaden für den Patienten so gering wie möglich zu halten.

CRM Konzept
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen)		 Wie im eigenen Ratschlag bereits erwähnt: Nach Einstellung der Perfusoren nochmaliger konzentrierter kontrollierender Blick auf Displayeinstellungen.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)		 Bei dem Patienten handelt es sich um ein Neugeborenes in der Sepsis.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)		 Um eine Organtoxizität zu minimieren muss Vancomycin genau dosiert und nach Plan infundiert werden.

beitragender Faktor
Entscheidungshilfen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)		 Als Entscheidungshilfen können Standards dienen die für alle potentiell toxischen Medikamente erstellt werden.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)		 Im Zweifel ist ein Nachfragen/Nachschlagen nach Dosieriung und Applikationsdauer der Patientensicherheit zuträglich.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)		 Bereits bei der schriftlichen Anordnung neben Dosis, Verdünnung und Trägerlösung die Laufgeschwindigkeit festzulegen minimiert sicherlich solche Zwischenfälle.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Entscheidungshilfen · Entscheidungshilfen · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht