| Ereignisbericht lesen |
|
 Unkenntnis von Gerätefunktion /-bedienung | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Reanimationspflichtiger Patient | |||
| Wichtige Begleitumstände | Reanimationsteam im Einsatz auf peripherer Station | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Das Reanimationsteam war zu einem Einsatz auf eine periphere Station gerufen worden. Initial gestaltet sich die Inbetriebnahme des EKG-Geräts/Defibrillators deshalb als sehr schwierig, weil keiner aus dem Team (zwei erfahrenen Intensivpflegekräften und ein Arzt) wusste, wie die soft-paddles am Gerät einzustecken sind. Standardmäßig sind hard-paddles eingesteckt. Aufgrund der Situation war jedoch mit mehrfachen Schockabgaben und prolongierter Reanimation zu rechnen (und nicht zuletzt aufgrund der Empfehlungen) sollte mit soft-paddles gearbeitet werden. Es kam zu einer kurzen zeitlichen Verzögerung nach dem Aufkleben der Paddles, bis erkannt wurde, dass diese nicht funktionsfähig waren. Initial waren bereits herkömmliche EKG-Kleber geklebt worden, sodass eine Rhythmusanalyse möglich war und die Defibrillation vorbereitet werden konnte. Diese wurde dann mit den hard-paddles durchgeführt. Nach Erscheinen eines weiteren Kollegen konnte der korrekte Anschluss identifiziert werden und die soft-paddles verwendet werden. | Schlagwörter | ||
| Normalstation Reanimation Defibrillator Geräteeinweisung Einarbeitung Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Dass der Kollege zufällig vorbeikam. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Dass niemand im Rea-Team Bescheid wusste, wie die soft-paddles einzustecken sind und keine Einweisung bzw. Auffrischung derselben erfolgt war. | |||
| Eigener Ratschlag | Strikte Einweisung aller neuen Mitarbeiter auf alle verwendeten Geräte, insbesondere aber auf solche, die in zeitkritischen Situationen verwendet werden | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Patient befand sich hin einer Notfallsituation. Er benötigte dringend Hilfe. | |
Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation) |
Standardmäßig sind die hard-paddles eingesteckt. | |
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung) |
Standardmäßig sind bei dem Defibrillator die hard-paddles eingesteckt. Die soft-paddles müssen bei Bedarf eingesteckt werden. | |
Zeitfaktoren - (Arbeitsumgebung) |
Der Patient benötigte rasche Hilfe. Unter Zeitdruck können Maßnahmen, welche wir in Ruhe beherrscht werden, oftmals nicht mehr abgerufen werden. | |
Bedienbarkeit, Brauchbarkeit - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material) |
Der Anschluss für die Soft-Paddles konnten nicht gefunden werden. | |
Verfügbarkeit von Ausbildung / Training - (Ausbildung) |
Um Maßnahmen unter Zeitdruck durchführen zu können empfehlen wir ein regelmäßiges Training der Mitarbeiter mit den Geräten. Die Mitarbeiter sollten regelmäßige Einweisungen in die Geräte erhalten. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsplatzgestaltung · Zeitfaktoren · Zeitfaktoren · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Verfügbarkeit von Ausbildung / Training · Verfügbarkeit von Ausbildung / Training · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
| Anhang No. 1 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. |  Bild-Datei |
| Anhang No. 2 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Bild-Datei |
| Anhang No. 3 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Bild-Datei |
