Ereignisbericht lesen |
Verabreichung eines Cephalosporins trotz Allergie | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Stabil, wach, ansprechbar | |||
Wichtige Begleitumstände | Geplante Operation | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient erhielt vor Einleitung der Narkose das von der Abteilung mitgegebene Antibiotikum, obwohl eine Kreuzallergie bekannt war. Der Patient war noch wach und zeigte keinerlei Reaktion. | Schlagwörter | ||
Anästhesie Einleitung Allergien Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Keine allergische Reaktion des Patienten | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Vertraue niemanden, kontrolliere alles! | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · nonverbale Kommunikation · |
Maßnahmen zum Fallbericht |