Ereignisbericht lesen

    



 Verabreichung eines Cephalosporins trotz AllergieRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandStabil, wach, ansprechbar
Wichtige BegleitumständeGeplante Operation
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient erhielt vor Einleitung der Narkose das von der Abteilung mitgegebene Antibiotikum, obwohl eine Kreuzallergie bekannt war. Der Patient war noch wach und zeigte keinerlei Reaktion.Schlagwörter
Anästhesie
Einleitung

Allergien
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Keine allergische Reaktion des Patienten
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Vertraue niemanden, kontrolliere alles!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · nonverbale Kommunikation · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht