Ereignisbericht lesen

    



 Mi√üverst√§ndnis f√ľhrte zur iv. Gabe von MidazolamRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient anfangs etwas ateminsuffizient und m√ľde
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Junger Patient soll pr√§mediziert werden. Da kein An√§sthesist frei , wurde der P√§medikationsdienst , der in der Pr√§medikationsambulanz sitzt, kurzfristig hinzugerufen. Durch ein Mi√üverst√§ndnis seinerseits verabreichte er dem Patienten 4 mg Midazolam i.v. und dachte er w√§re f√ľr die Op abgerufen. Dies war jedoch nicht der Fall und der Patient lag ateminsuffizient auf der Station, allein im Zimmer. Die Station informierte umgehend den leitenden An√§sthesieoberarzt und der Patient wurde zur √úberwachung in den AWR gelegt. Nach einer Stunde konnte er Kreislauf und Atemstabil wieder auf die Station zur√ľckverlegt werden. Wo er nun auf die bevorstehende Op wartet.Schlagwörter
Anästhesie
Normalstation
√úber- Unterdosierung
Informationsfluss
Arbeitsbelastung, -stunden
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

sofortige Verlegung zur √úberwachung in den AWR.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Da kein Anästhesist frei - Notlösung durch Prämedikationsdienst, der anderweitig beschäftigt war.
Eigener Ratschlag "bessere Kommunikation und lieber eher im Op prämedizieren als hopplahop im ""vorbeigehen"""