Ereignisbericht lesen

    



 Mißverständnis führte zur iv. Gabe von MidazolamRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient anfangs etwas ateminsuffizient und müde
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Junger Patient soll prämediziert werden. Da kein Anästhesist frei , wurde der Pämedikationsdienst , der in der Prämedikationsambulanz sitzt, kurzfristig hinzugerufen. Durch ein Mißverständnis seinerseits verabreichte er dem Patienten 4 mg Midazolam i.v. und dachte er wäre für die Op abgerufen. Dies war jedoch nicht der Fall und der Patient lag ateminsuffizient auf der Station, allein im Zimmer. Die Station informierte umgehend den leitenden Anästhesieoberarzt und der Patient wurde zur Ãœberwachung in den AWR gelegt. Nach einer Stunde konnte er Kreislauf und Atemstabil wieder auf die Station zurückverlegt werden. Wo er nun auf die bevorstehende Op wartet.Schlagwörter
Anästhesie
Normalstation
Ãœber- Unterdosierung
Informationsfluss
Arbeitsbelastung, -stunden
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 sofortige Verlegung zur Ãœberwachung in den AWR.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Da kein Anästhesist frei - Notlösung durch Prämedikationsdienst, der anderweitig beschäftigt war.
Eigener Ratschlag "bessere Kommunikation und lieber eher im Op prämedizieren als hopplahop im ""vorbeigehen"""