Ereignisbericht lesen |
Toilettentür verkeilt mit Zimmertür | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient ist im Zimmer vor dem Bad gestürzt und war fraglich bewusstlos. Pflegekräfte konnten jedoch nicht ins Zimmer, da die Zimmertüre sich in die offene Badtüre verkeilt hatte und der Patient direkt vor der Badezimmertür lag und die Zimmertür dadurch nicht geöffnet werden konnte. Die Mitpatienten waren alle bettlägerig. Nach einigen Minuten schreien von seiten der Pflegekräfte hat der am Boden liegende Patient wieder reagiert, konnte etwas zur Seite rutschen und somit konnte von außen irgendwie die Zimmertüre geöffnet werden. | Schlagwörter | ||
Normalstation Pat.-Sturz Patientenverletzung / Gefährdung Alarmierung Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Badezimmertüre zur anderen Seite öffnen, um ein verkeilen der Türen zu vermeiden | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Arbeitsplatzgestaltung · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |