Ereignisbericht lesen

    



 Fehlende Kapnometrie bei VerlegungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandIntubierter, beatmeter und sedierter Patient mit einem multiresistenten Erreger.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Verlegung eines beatmeten Patienten auf eine andere Intensivstation mit einem Rettungswagen. Ein Arzt aus der Klinik begleitet den Transport, da kein Notarzt zur Verfügung steht. Während des Transportes gibt es keine Überwachung durch ein Kapnometer, da nicht alle Fahrzeuge damit ausgestattet sind. Der Transport verläuft komplikationslos. Wiederholt durchgeführte auskultatorische Kontrollen ergeben stets eine seitengleiche Belüftung, die Sättigung war immer im Normbereich. Da sowohl gegen hausinterne SOP als auch gegen Empfehlungen der Fachgesellschaften verstoßen wurde, wäre im ""Schadensfall"" ein Übernahmeverschulden des begleitenden Arztes sehr wahrscheinlich geworden, mit allen daraus resultierenden straf- und zivilrechtlichen Konsequenzen."Schlagwörter
Interhospitaltransfer
Beatmung
Rettungsmittel (Boden,Luft)
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Es ist nichts passiert
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Infektionsfahrt
Eigener Ratschlag 1. Bei der Rettungsleitstelle ausdrücklich einen Rettungswagen mit Kapnometer anfordern. 2. Ein kleines tragbares Kapnometer anschaffen (nicht sehr teuer).