| Ereignisbericht lesen |
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 Fehlende Kapnometrie bei Verlegung | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | jeden Monat | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Intubierter, beatmeter und sedierter Patient mit einem multiresistenten Erreger. | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Verlegung eines beatmeten Patienten auf eine andere Intensivstation mit einem Rettungswagen. Ein Arzt aus der Klinik begleitet den Transport, da kein Notarzt zur Verfügung steht. Während des Transportes gibt es keine Ãœberwachung durch ein Kapnometer, da nicht alle Fahrzeuge damit ausgestattet sind. Der Transport verläuft komplikationslos. Wiederholt durchgeführte auskultatorische Kontrollen ergeben stets eine seitengleiche Belüftung, die Sättigung war immer im Normbereich. Da sowohl gegen hausinterne SOP als auch gegen Empfehlungen der Fachgesellschaften verstoßen wurde, wäre im ""Schadensfall"" ein Ãœbernahmeverschulden des begleitenden Arztes sehr wahrscheinlich geworden, mit allen daraus resultierenden straf- und zivilrechtlichen Konsequenzen." | Schlagwörter | ||
| Interhospitaltransfer Beatmung Rettungsmittel (Boden,Luft) Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Es ist nichts passiert | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Infektionsfahrt | |||
| Eigener Ratschlag | 1. Bei der Rettungsleitstelle ausdrücklich einen Rettungswagen mit Kapnometer anfordern. 2. Ein kleines tragbares Kapnometer anschaffen (nicht sehr teuer). | |||