Ereignisbericht lesen

    



 Defektes Transportbeatmungsgerät - Transport ohne KapnometrieRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandPatient wird von Intensivstation intubiert und beatmet, ohne Arztbegleitung in den OP-Bereich mit cardiovaskulärem Monitoring (ohne Kapnometrie) transportiert.
Wichtige BegleitumständePatient mit mehreren schwerwiegenden Vorerkrankungen
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Patient hat im Einleitungsraum eine Sättigung von unter 90%. Sättigung erholt sich schnell auf 100%. Pat läßt sich mit FiO2 von 0,5 ausreichend oxygenieren. Narkoseverlauf o.B., Postoperativ soll der Patient wieder beatmet zurück auf die Intensivstation gebracht werden. Wird von Pflegepersonal und Arzt abgeholt. Bereits im OP erfolgt das Anschließen an das Transportbeatmungsgerät. Beatmungsgerät gibt bis zur OP-Schleuse keinen Alarm, auch sonst normaler Beatmungsrhythmus zu hören. An der Schleuse wird der Patient wieder an Monitor angeschlossen. Sättigung wieder bei ca. 80%. Anästhesist bemerkt, dass Beatmungsgerät keinen Druck aufbaut >> Wechsel auf Ambu-Beutel und manuelle Beatmung mit O2-Notgerät an der SchleuseSchlagwörter
Anästhesie
Krankenhaus
innerklinischer Transport
Beatmung
Beatmung (Geräte und Zubehör)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 daraufhin schnelle Erholung der Sättigung. Beatmungsgerät gecheckt (Strom und O2 in Ordnung, baut jedoch beim manuellen Check keinen Druck auf UND gibt keinen Alarm). Neues Transportbeatmungsgerät wird von Intensivpflege geholt, dieses funktioniert problemlos."
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 dass Beatmungproblem bemerkt wurde und schnell behoben werden konnte
Eigener Ratschlag