Ereignisbericht lesen

    



 Atemstillstand bei verstopfter Trachealkan├╝leRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient mit Trachealkan├╝le wegen Hb-Abfall zur Notfallkoloskopie.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wird vom Pflegepersonal in die Endoskopie gefahren mit 4 Liter 02; SO2 <90%. Untersuchungsbeginn mit Propofol 1% ├╝ber den ZVK, Infusion l├Ąuft. Nach ca. 5 Minuten erneute Gabe von Propofol 1%, dann pl├Âtzlicher S├Ąttigungsabfall auf <82%. Trotz Eschmacher Handgriff und G├╝deltubuseinlage stetige Verschlechterung der SO2. Sofortige Beatmung mit dem Ambubeutel und hochdosiertem Sauerstoff. SO2 <60% und Bradykardie f├╝hrtem zum Ausl├Âsen des Herzalarms. Bei Eintreffen des Nofallteams wurde festgestellt das die Trachealkan├╝le mit altem sehr hartem, verklebten und verborgtem Schleim verschlossen ist. Nach Entnahme und ausgiebiger Reinigung der Trachealkan├╝le erneutes Einsetzen, hochdosierte Sauerstoffzufuhr f├╝hrten zur Verbesserung der SO2 auf 95%, Herzfrequenz normalisiert. Schlagwörter
An├Ąsthesie
Interdisziplin├Ąr
Chirurgie
Endoskopie
Ambulanzen / Funktionsbereiche
Atemweg
Trachealkan├╝lenwechsel
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Sofortiges Erkennen der verstopften Trachealkan├╝le.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Vor Untersuchungen mit Sedierung ├ťberpr├╝fung der Trachealkan├╝le auf Sauberkeit.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Bei einem S├Ąttigungsabfall oder einem generellen Beatmungsproblem gibt es eine Checkliste, die man systematisch abarbeiten kann. Sie nennt sich DOPES:
D: Drugs
O: Obstruktion
P: Pneumothoax
E: Equipment
S: Stomach
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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CRM Konzept
Hilfe anfordern, lieber fr├╝h als sp├Ąt
Hier kam zu einem S├Ąttigungsabfall mit darauf folgender Kreislaufinstabilit├Ąt. Bei einer Verschlechterung unklarer Genese sollte man sich nicht scheuen, fr├╝hzeitig Hilfe zu holen.

CRM Konzept
Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Bei einem tracheotomierten Patienten empfiehlt es sich, bei einem S├Ąttigungsabfall immer auch an eine Kan├╝lenverlegung zu denken.

beitragender Faktor
Kompetenz - (Ausbildung)
Ein tracheotomierter Patient hat einem sicheren "unteren" Atemweg, d.h. die Atmung findet ausschlie├člich ├╝ber die Trachealkan├╝le statt. Daher f├╝hrt ein Esmarchscher Handgriff zu keiner Verbesserung der Situation.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
Alle Kategorien
Hilfe anfordern, lieber fr├╝h als sp├Ąt · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Setze Priorit├Ąten dynamisch · Mobilisiere alle verf├╝gbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Sicherheitskultur · Intaktheit der Ausr├╝stung · F├╝hrung / Koordination · Kompetenz · Kompetenz · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
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Anhang No. 5Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Word-Dokument