Ereignisbericht lesen

    



 Atemstillstand bei verstopfter TrachealkanüleRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient mit Trachealkanüle wegen Hb-Abfall zur Notfallkoloskopie.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wird vom Pflegepersonal in die Endoskopie gefahren mit 4 Liter 02; SO2 <90%. Untersuchungsbeginn mit Propofol 1% über den ZVK, Infusion läuft. Nach ca. 5 Minuten erneute Gabe von Propofol 1%, dann plötzlicher Sättigungsabfall auf <82%. Trotz Eschmacher Handgriff und Güdeltubuseinlage stetige Verschlechterung der SO2. Sofortige Beatmung mit dem Ambubeutel und hochdosiertem Sauerstoff. SO2 <60% und Bradykardie führtem zum Auslösen des Herzalarms. Bei Eintreffen des Nofallteams wurde festgestellt das die Trachealkanüle mit altem sehr hartem, verklebten und verborgtem Schleim verschlossen ist. Nach Entnahme und ausgiebiger Reinigung der Trachealkanüle erneutes Einsetzen, hochdosierte Sauerstoffzufuhr führten zur Verbesserung der SO2 auf 95%, Herzfrequenz normalisiert. Schlagwörter
Anästhesie
Interdisziplinär
Chirurgie
Endoskopie
Ambulanzen / Funktionsbereiche
Atemweg
Trachealkanülenwechsel
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Sofortiges Erkennen der verstopften Trachealkanüle.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Vor Untersuchungen mit Sedierung Überprüfung der Trachealkanüle auf Sauberkeit.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Bei einem Sättigungsabfall oder einem generellen Beatmungsproblem gibt es eine Checkliste, die man systematisch abarbeiten kann. Sie nennt sich DOPES:
D: Drugs
O: Obstruktion
P: Pneumothoax
E: Equipment
S: Stomach
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Hilfe anfordern, lieber früh als spät
Hier kam zu einem Sättigungsabfall mit darauf folgender Kreislaufinstabilität. Bei einer Verschlechterung unklarer Genese sollte man sich nicht scheuen, frühzeitig Hilfe zu holen.

CRM Konzept
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Bei einem tracheotomierten Patienten empfiehlt es sich, bei einem Sättigungsabfall immer auch an eine Kanülenverlegung zu denken.

beitragender Faktor
Kompetenz - (Ausbildung)
Ein tracheotomierter Patient hat einem sicheren "unteren" Atemweg, d.h. die Atmung findet ausschließlich über die Trachealkanüle statt. Daher führt ein Esmarchscher Handgriff zu keiner Verbesserung der Situation.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
Alle Kategorien
Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Setze Prioritäten dynamisch · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Sicherheitskultur · Intaktheit der Ausrüstung · Führung / Koordination · Kompetenz · Kompetenz · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
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Anhang No. 2Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat
Anhang No. 3Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat
Anhang No. 4Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat
Anhang No. 5Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Word-Dokument