Ereignisbericht lesen |
Atemstillstand bei verstopfter Trachealkanüle | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Patient mit Trachealkanüle wegen Hb-Abfall zur Notfallkoloskopie. | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient wird vom Pflegepersonal in die Endoskopie gefahren mit 4 Liter 02; SO2 <90%. Untersuchungsbeginn mit Propofol 1% über den ZVK, Infusion läuft. Nach ca. 5 Minuten erneute Gabe von Propofol 1%, dann plötzlicher Sättigungsabfall auf <82%. Trotz Eschmacher Handgriff und Güdeltubuseinlage stetige Verschlechterung der SO2. Sofortige Beatmung mit dem Ambubeutel und hochdosiertem Sauerstoff. SO2 <60% und Bradykardie führtem zum Auslösen des Herzalarms. Bei Eintreffen des Nofallteams wurde festgestellt das die Trachealkanüle mit altem sehr hartem, verklebten und verborgtem Schleim verschlossen ist. Nach Entnahme und ausgiebiger Reinigung der Trachealkanüle erneutes Einsetzen, hochdosierte Sauerstoffzufuhr führten zur Verbesserung der SO2 auf 95%, Herzfrequenz normalisiert. | Schlagwörter | ||
Anästhesie Interdisziplinär Chirurgie Endoskopie Ambulanzen / Funktionsbereiche Atemweg Trachealkanülenwechsel |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Sofortiges Erkennen der verstopften Trachealkanüle. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Vor Untersuchungen mit Sedierung Überprüfung der Trachealkanüle auf Sauberkeit. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Bei einem Sättigungsabfall oder einem generellen Beatmungsproblem gibt es eine Checkliste, die man systematisch abarbeiten kann. Sie nennt sich DOPES: D: Drugs O: Obstruktion P: Pneumothoax E: Equipment S: Stomach | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Hilfe anfordern, lieber früh als spät |
Hier kam zu einem Sättigungsabfall mit darauf folgender Kreislaufinstabilität. Bei einer Verschlechterung unklarer Genese sollte man sich nicht scheuen, frühzeitig Hilfe zu holen. | |
CRM Konzept Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Bei einem tracheotomierten Patienten empfiehlt es sich, bei einem Sättigungsabfall immer auch an eine Kanülenverlegung zu denken. | |
beitragender Faktor Kompetenz - (Ausbildung) |
Ein tracheotomierter Patient hat einem sicheren "unteren" Atemweg, d.h. die Atmung findet ausschließlich über die Trachealkanüle statt. Daher führt ein Esmarchscher Handgriff zu keiner Verbesserung der Situation. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Setze Prioritäten dynamisch · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Sicherheitskultur · Intaktheit der Ausrüstung · Führung / Koordination · Kompetenz · Kompetenz · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
Anhang No. 1 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Word-Dokument |
Anhang No. 2 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Adobe Acrobat |
Anhang No. 3 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Adobe Acrobat |
Anhang No. 4 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Adobe Acrobat |
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