| Ereignisbericht lesen |
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 Medikamentenfehlgabe | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Patient mit akutem Koronarsyndrom, bereits im Rettungswagen. | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Der Patient soll zur Therapie 5000 IE Heparin, 500 mg Acetylsalicylsäure und ein Opiat erhalten. Mehrere Kollegen machen sich daran die Medikamente aufzuziehen und zu beschriften. Der erste Kollege reicht dem Notarzt das Morphin ( 10mg/ 10ml verdünnt) beschriftet an. In dem Moment, als der Arzt die Spritze aufsteckt und das Opiat verabreicht kommt von dem anderen Kollegen die Rückmeldung: die Acetylsalicylsäure ist vorbereitet. Der Patient erhält darauf hin die ganze Ampulle Morphin. | Schlagwörter | ||
| Rettungsdienst Boden Medikamente / Substanzen / Infusionen Über- Unterdosierung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) unbeabsichtigte Medikamentengabe Herz / Gefäße / Kreislauf Herzinfarkt Personalverteilung Platzmangel |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Das zum Zeitpunkt der Opiatgabe die Rückmeldung Acetylsalicylsäure ist gerichtet kam. Das es trotz beschrifteter Spritze und unterschiedlicher Spritzengröße zur Fehldosierung kam. | |||
| Eigener Ratschlag | ||||