Ereignisbericht lesen

    



 MedikamentenfehlgabeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient mit akutem Koronarsyndrom, bereits im Rettungswagen.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der Patient soll zur Therapie 5000 IE Heparin, 500 mg Acetylsalicyls√§ure und ein Opiat erhalten. Mehrere Kollegen machen sich daran die Medikamente aufzuziehen und zu beschriften. Der erste Kollege reicht dem Notarzt das Morphin ( 10mg/ 10ml verd√ľnnt) beschriftet an. In dem Moment, als der Arzt die Spritze aufsteckt und das Opiat verabreicht kommt von dem anderen Kollegen die R√ľckmeldung: die Acetylsalicyls√§ure ist vorbereitet. Der Patient erh√§lt darauf hin die ganze Ampulle Morphin.Schlagwörter
Rettungsdienst
Boden
Medikamente / Substanzen / Infusionen
√úber- Unterdosierung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
unbeabsichtigte Medikamentengabe
Herz / Gefäße / Kreislauf
Herzinfarkt
Personalverteilung
Platzmangel
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Das zum Zeitpunkt der Opiatgabe die R√ľckmeldung Acetylsalicyls√§ure ist gerichtet kam. Das es trotz beschrifteter Spritze und unterschiedlicher Spritzengr√∂√üe zur Fehldosierung kam.
Eigener Ratschlag