| Ereignisbericht lesen |
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 Falsche Beschriftung der Medikamentenkarte | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | kein Patient betroffen | |||
| Wichtige Begleitumstände | keine | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Für die Bestellung von Medikamenten gibt es Kärtchen, die gescannt werden. Auf dieser ist der Medikamentenname, Konzentration, Wirkstoff angegeben. Bei dem Kärtchen Suprarenin wurde per Hand ergänzt: Suprarenin entspricht Arterenol | Schlagwörter | ||
| Dokumentation Ãœbertragungsfehler |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
es kam zu keiner Verwechslung, da der Fehler bemerkt wurde | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Im Stress hätte eine Verwechslung beim Aufziehen passieren können | |||
| Eigener Ratschlag | ||||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Verwende Merkhilfen und schlage nach · Sicherheitskultur · Entscheidungshilfen · Verfügbarkeit von Ausbildung / Training · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |