Ereignisbericht lesen

    



 Falsche Dosierungsangabe im Computersystem führt zu falsch hohen Propofolsedierungsangaben.Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandstabil
Wichtige Begleitumständekeine
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ein Patient wird aus dem OP postoperativ mit Remifentanil (5mg/50ml) und Propofol 1% sedoanalgesiert an der ICU aufgenommen. Da auf der ICU standardmässig 2% Propofol verwendet wird, ändert die Pflegeperson die an und für sich korrekt angeordnete Dosierung von Propofol (1000mg/50ml) im Computersystem auf das Doppelte (2000mg/50ml). Daraus resultieren doppelt so hohe Dosierungsangaben (mg/kg/h) des Propofolperfusors in der elektronischen Dokumentation. Der Patient erhielt korrekte Propofolmengen, lediglich die Konzentration im System war doppelt so hoch dokumentiert.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Computer
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Die ml/h Propofol, die der Patient erhielt waren korrekt und lagen im normalen Dosierungsbereich. Es kam also zu keiner Ãœberdosierung.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

die unkorrekte Dosierungsangabe
Eigener Ratschlag Bevor Änderungen bei Medikamentendosierungen/-anordnungen vorgenommen werden, sollte mit dem diensthabenden Arzt Rücksprache gehalten werden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Hier wurde die Dokumentation standardmässig ausgeführt. Dabei sind im Computer falsch hohe Dosierungswerte angezeigt worden. Gerade beim Computer ist eine genaue Kontrolle der Dosierungen wichtig, da sonst in der Dokumentation utopische Laufraten auftauchen.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · 
 Maßnahmen zum Fallbericht