Ereignisbericht lesen

    



 Fehlende chirurgische OP-EinwilligungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradstörend / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandÄlterer dementer Patient
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient kann keine Auskunft über Art des Eingriffes noch über die OP-Seite geben. Eine chirurgische Einwilligung war in der Patienten-Akte nicht zu finden. Weder die OP-Pflege noch die Station konnte beantworten, ob der Patient aufgeklärt wurde und wo das Dokument sich befindet. Der Operateur wurde darüber informiert. Dabei stellte sich heraus, dass dieser die Einwilligung an sich genommen hat. Schlagwörter
Krankenhaus
OP
Ein- Ausschleusen
Dokumentation
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 1. Keine PatientenVorbereitung ohne Einverständniserklärung!
2. Patient wurde doch vorher aufgeklärt und willigte ein und die OP konnte durchgeführt werden.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Zeitverlust und damit verspätete OP-Freigabe.
Eigener Ratschlag Alle Unterlagen sollten zusammen bleiben.Personal an der OP-Schleuse kontrolliert, ob OP-Vorbereitungs-Checkliste von der Station abgearbeitet wurde.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.