Ereignisbericht lesen |
Patient als Aussenlieger "untergegangen" | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Patient im reduzierten AZ geplant stationär aufgenommen zur Roborierung, Diagnostik und OP Indikationsabklärung. | |||
Wichtige Begleitumstände | Kachexie, Anämie | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Aufnahmelabor auf Aussenliegerstation abgenommen; kleines Blutbild geronnen, Hb nicht verwertbar, Patient liegt mehrere Tage stationär und wird dann übernommen auf Chirurgie; dabei wird ein kleines Blutbild aufgenommen, das einen niedrigen Wert ergibt; auf Nachfragen sagt der Patient, dass er seit einigen Tagen eine zunehmende Dyspnoe hat; | Schlagwörter | ||
Chirurgie Normalstation Labor Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Informationsfluss Übergabe Patientenwechsel Koordination Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
"Aussenlieger", kein zuständiger Stationsarzt bzw. Arzt ist für alle Aussenlieger auf diversen Stationen zuständig; dadurch unregelmässige Visite und keine kontinuierliche Betreuung | |||
Eigener Ratschlag | Ärzte brauchen bei "Aussenliegern" zusätzliche Kapazität, keine Verteilung der "Aussenlieger" auf x Stationen, interdisziplinäres Pflegepersonal; feste Vorgaben für Blutabnahme. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Ein Teil der abgenommenen Blutuntersuchungen konnte nicht bestimmt werden, da ein Teil geronnen war. | |
CRM Konzept Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren |
Durch eine Rückmeldung des Labors könnte die nicht durchführbare Blutuntersuchung schneller bemerkt werden. Die Mitarbeiter hätten dadurch die Möglichkeit das Blut noch einmal abzunehmen. | |
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Der Allgemeinzustand des Patienten hat sich über mehrere Tage hinweg verschlechtert. | |
beitragender Faktor organisationale Strukturen - (Organisation) |
Patienten werden bei Kapazitätsproblemen auf anderen Stationen untergebracht. Die Patienten sind auf mehreren Stationen verteilt. Der zuständige Arzt muß seine Patienten auf mehreren Patienten aufsuchen und betreuen. | |
beitragender Faktor Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation) |
Fachfremde Pflegekräfte sind mit den Gegebenheiten bzw. der Versorgung der eigentlich betreuenden Station/Krankheitsbilder nicht so vertraut. | |
beitragender Faktor Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
Standards und Leitlinien können helfen Fehlerquellen zu minimieren. |
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Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |