Ereignisbericht lesen

    



 2 dislozierte interskalenäre PlexuskatheterRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatienten zur arthroskopischen Schulteroperationen
Wichtige Begleitumstände- nicht ausreichend präzise Fadenfixierung des Katheters (mehrfaches Umschlingen des Katheters und mehrere Knoten) - ausgeprägte Feuchtigkeit unter Klarsicht-Folienverband - Fehlende Aufmerksamkeit bei Mobilisation
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Fall 1: deutliche Nachblutung unter dem Folienverband trotz zusätzlichem Kompressenverband. Der Katheter wurde nur mit einem Knoten (und nicht mehrfachem Umschlingen des Katheters) gesichert. Beim Verbandswechsel disloziert Katheter. Fall 2: Folienverband wird im Rahmen der Aufhebung der Abdeckung teilweise gelöst. Auch hier spielt zudem Nässe im Folienverband eine Rolle. Anästhesist ist mit der Fixierung des Kopfes des noch somnolenten Patienten beim Oberkörperanheben zum Anlegen des Schulterverbandes befasst und achtet nicht auf den interskalenären Katheter auf der gegenüberliegenden Halsseite. Auch hier disloziert der Katheter. Vermutlich ist auch hier eine ungenügende Knotentechnik ursächlich mitbeteiligt. Schlagwörter
Regionalanästhesie
lokale Infiltration
Normalstation
Ausleitung
Peripher/lokale Infiltration
Fixierung von Material etc.
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Risikofaktoren beachten / Knotentechnik immer - auch unter Zeitdruck - sorgfältig durchführen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.