Ereignisbericht lesen

    



 2 dislozierte interskalen√§re PlexuskatheterRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatienten zur arthroskopischen Schulteroperationen
Wichtige Begleitumstände- nicht ausreichend pr√§zise Fadenfixierung des Katheters (mehrfaches Umschlingen des Katheters und mehrere Knoten) - ausgepr√§gte Feuchtigkeit unter Klarsicht-Folienverband - Fehlende Aufmerksamkeit bei Mobilisation
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Fall 1: deutliche Nachblutung unter dem Folienverband trotz zus√§tzlichem Kompressenverband. Der Katheter wurde nur mit einem Knoten (und nicht mehrfachem Umschlingen des Katheters) gesichert. Beim Verbandswechsel disloziert Katheter. Fall 2: Folienverband wird im Rahmen der Aufhebung der Abdeckung teilweise gel√∂st. Auch hier spielt zudem N√§sse im Folienverband eine Rolle. An√§sthesist ist mit der Fixierung des Kopfes des noch somnolenten Patienten beim Oberk√∂rperanheben zum Anlegen des Schulterverbandes befasst und achtet nicht auf den interskalen√§ren Katheter auf der gegen√ľberliegenden Halsseite. Auch hier disloziert der Katheter. Vermutlich ist auch hier eine ungen√ľgende Knotentechnik urs√§chlich mitbeteiligt. Schlagwörter
Regionalanästhesie
lokale Infiltration
Normalstation
Ausleitung
Peripher/lokale Infiltration
Fixierung von Material etc.
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Risikofaktoren beachten / Knotentechnik immer - auch unter Zeitdruck - sorgf√§ltig durchf√ľhren.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
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 Maßnahmen zum Fallbericht
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