Ereignisbericht lesen

    



 fehlende Kommunikationsschleife bei Medikamentenanordnungen im OPRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandkein Schaden
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Patient wird einer GefĂ€ĂŸchirurgischen-OP in AllgemeinanĂ€sthesie unterzogen. Nach Pausenauslösung ordnen die GefĂ€ĂŸchirurgen gegen Ende der OP die i.v. Protamingabe an, um die Wirkung des vorher applizierten Heparins aufzuheben. Der 2. AnĂ€sthesist kann jedoch aus dem Protokoll keine vorausgegangene Heparingabe erkennen (diese ist nicht protokolliert). Der 1. AnĂ€sthesist kann sich nicht erinnern, Heparin gegeben zu haben. Kofaktoren: 1. ÜbergabequalitĂ€t? Fragt der ""Übernehmende"" die richtigen Dinge ab oder gibt er sich mit dem zufrieden, was ihm erzĂ€hlt wird (bzw. nicht erzĂ€hlt wird)? 2. Die Angewohnheit, Medikamentengaben in den Raum anzuordnen, ohne auf ""Quittierung"" zu achten und zu bestehen. Wurde die Anordung gehört? Wurde die Anordnung auch umgesetzt? 3. Blinde Antikoagulation (i.v.-Heparingabe)und Antagonisierung der Antikoagulation(i.v.-Protamingabe) bei gefĂ€ĂŸchirurgischen Eingriffen, d. h. ohne Monitoring der Wirkung, z. B. ACT-Messung (POCT)."Schlagwörter
AllgemeinanÀsthesie
intraoperativ
Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation
VerstÀndlichkeit / Ausdrucksweise
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Solche MissverstĂ€ndnisse können durch eine geschlossene Kommunikationsschleife minimiert werden; d.h. in diesem Fall: Chirurg sagt, er möchte Heparin --> AnĂ€sthesist wiederholt Anordnung --> holt Heparin und gibt dem Chirurgen Bescheid --> Heparin ist aufgezogen und es werden jetzt xIE verabreicht --> und wartet ok von Chirurg ab, die angeordneten IE Heparin zu verabreichen. Das mag sich vielleicht komisch anhören, aber es macht Sinn, fĂŒr jede Anordnung die man trifft oder entgegennimmt, Feedback zu geben bzw. zu bekommen, um sicherzugehen, dass beide Personen, der anordnende und der der die Anordnung entgegennimmt, im gleichen Boot sind. Zum vollstĂ€ndigen Abschluss dieses Arbeitsvorganges gehört die korrekte Dokumentierung des Medikamentes, welches verabreicht wurde. So hat der , welcher den Patienten ĂŒbernimmt, den Vorteil, Wichtige Informationen, die bei der Übergabe vergessen wurden, nachlesen zu können.
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