| Ereignisbericht lesen |
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 fehlende Kommunikationsschleife bei Medikamentenanordnungen im OP | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | kein Schaden | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Patient wird einer Gefäßchirurgischen-OP in Allgemeinanästhesie unterzogen. Nach Pausenauslösung ordnen die Gefäßchirurgen gegen Ende der OP die i.v. Protamingabe an, um die Wirkung des vorher applizierten Heparins aufzuheben. Der 2. Anästhesist kann jedoch aus dem Protokoll keine vorausgegangene Heparingabe erkennen (diese ist nicht protokolliert). Der 1. Anästhesist kann sich nicht erinnern, Heparin gegeben zu haben. Kofaktoren: 1. Ãœbergabequalität? Fragt der ""Ãœbernehmende"" die richtigen Dinge ab oder gibt er sich mit dem zufrieden, was ihm erzählt wird (bzw. nicht erzählt wird)? 2. Die Angewohnheit, Medikamentengaben in den Raum anzuordnen, ohne auf ""Quittierung"" zu achten und zu bestehen. Wurde die Anordung gehört? Wurde die Anordnung auch umgesetzt? 3. Blinde Antikoagulation (i.v.-Heparingabe)und Antagonisierung der Antikoagulation(i.v.-Protamingabe) bei gefäßchirurgischen Eingriffen, d. h. ohne Monitoring der Wirkung, z. B. ACT-Messung (POCT)." | Schlagwörter | ||
| Allgemeinanästhesie intraoperativ Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation Verständlichkeit / Ausdrucksweise |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | ||||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Solche Missverständnisse können durch eine geschlossene Kommunikationsschleife minimiert werden; d.h. in diesem Fall: Chirurg sagt, er möchte Heparin --> Anästhesist wiederholt Anordnung --> holt Heparin und gibt dem Chirurgen Bescheid --> Heparin ist aufgezogen und es werden jetzt xIE verabreicht --> und wartet ok von Chirurg ab, die angeordneten IE Heparin zu verabreichen. Das mag sich vielleicht komisch anhören, aber es macht Sinn, für jede Anordnung die man trifft oder entgegennimmt, Feedback zu geben bzw. zu bekommen, um sicherzugehen, dass beide Personen, der anordnende und der der die Anordnung entgegennimmt, im gleichen Boot sind. Zum vollständigen Abschluss dieses Arbeitsvorganges gehört die korrekte Dokumentierung des Medikamentes, welches verabreicht wurde. So hat der , welcher den Patienten übernimmt, den Vorteil, Wichtige Informationen, die bei der Übergabe vergessen wurden, nachlesen zu können. | ||
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 Maßnahmen zum Fallbericht |