Ereignisbericht lesen

    



 Personal-Stichverletzung durch SkalpellRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPädiatrischer Patient beatmet / CPAP
Wichtige BegleitumständeStress. Patient bekommt O2-Abfall - CPAP muss neu angelegt werden (Tubus) - mit Pflasterstreifen fixiert (Rachen-CPAP). Pflaster ist zu breit, muss in der Mitte geteilt werden.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient verschlechtert sich weiter, Tubus muss gewechselt werden (CPAP). Patient wird abgesaugt, der Tubus wird neu angelegt. Patient hat Schwankungen in Herzfrequenz und Sättigung, da sehr instabil. Pflegekraft schneidet Tubuspflaster mit Skalpell ein, um den Tubus zu fixieren. Dabei wird das Skalpell auf dem Beatmungsgerät in einer Nierenschale abgelegt. Bei einer ungünstigen Bewegung kippt die Nierenschale um. Das Skalpell rutscht unbemerkt in die Kitteltasche eines Mitarbeiters. Später bückt sich der Mitarbeiter, um die heruntergefallenen Sachen aufzuheben, und sticht sich das Skalpell in den Bauch.Schlagwörter
Intensivstation
Verletzung
Katheter, Hilfsmittel, Material
Lagerung med. Equipment
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 keine ernsthafte Verletzung
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 kein geeignetes Tubusfixationsmaterial für kleine Größen. Pflaster kann mit der Schere nicht geschnitten werden
Eigener Ratschlag Dünneres Pflastermaterial (ca. 0,6 cm), welches gut klebt und Tubus bzw. Magensonde gut fixiert