Ereignisbericht lesen

    



 Blutabnahmen unkoordiniert zu den PED ZeitenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradärgerlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Blutabnahmen auf Station laufen den ganzen Vormittag über, PED kommt gegen 9 Uhr und da ist meist nur wenig abgenommen, das heißt die Pflegekraft soll oft mehrmals (Notfall-Labor, gekühlte Monovetten) am Vormittag ins Labor laufen, das bedeutet weite Wege, Pflege ist minimal besetzt und der zugeordnete Bereich von >10 Patienten ist in der Zeit unbesetzt. Schlagwörter
Innere Medizin und Allgemeinmedizin
Innere Infektologie/Hämatologie/Onkologie
Krankenhaus
Normalstation
Blutentnahme
Labor
Organisationale Strukturen
Koordination
Arbeitsbelastung, -stunden
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Zusätzlicher PED Durchgang möglich?
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik)		 Hier kommt die Person, die das abgenommene Blut abholt, schon um 9:00h. Zu dieser Zeit ist aber noch nicht das ganze Blut abgenommen. Hier wäre es wünschenswert, daß die Person, die das Blut abholt, zu einem späteren Zeitpunkt eine erneute Runde über die Stationen macht, um das restliche Blut abzuholen.

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)		 Da am Vormittag viele Tätigkeiten anstehen, ist es meist nicht möglich, alles Blut bis 9:00h abgenommen zu haben. Hier sollte überlegt werden, ob der PED-Läufer nicht eine zusätzliche Runde macht.

beitragender Faktor
Zeitfaktoren - (Arbeitsumgebung)		 Das abgenommene Blut ins Labor zu bringen, ist eine zeitaufwendige Tätigkeit, die auch von ungelernten Kräften ausgeführt werden kann. Hierfür sollte keine examinierte Pflegekraft die Station verlassen müssen. Diese Aufgabe sollte an andere Personen delegiert werden wie.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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 Maßnahmen zum Fallbericht