Ereignisbericht lesen

    



 Tubus unvollstĂ€ndig bei wacher fiberoptisch nasaler IntubationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustandvorbekannte konventionell nicht mögliche Intubation ,bei vorbeschriebener schwierigster Maskenbeatmung
Wichtige BegleitumständeNotfallindikation
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

außerhalb der RegelarbeitszeitSchlagwörter
AnÀsthesie
AllgemeinanÀsthesie
Krankenhaus
OP
Einleitung
Beatmung
schwieriger Atemweg
Beatmung (GerÀte und Zubehör)
Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..)
ZustÀndigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

PrimÀr wach fiberoptisch nasale Intubation geplant. Diese Information wurde vom diensthabenden AnÀsthesisten nicht an die Pflege weitergegeben. Im OP Vorbereitung der fiberoptischen Intubation. Spiraltubus 7.0. Problemlose nasale fiberoptische Wachintubation in LA. Nach Platzierung des Tubus Narkoseeinleitung mit Opiat, Propofol und Relaxanz. Nach Entfernung des Bronchoskops wurde bemerkt, dass es ein Tubus ohne Cuff ist. Nasale fiberoptische Umintubation in Narkose schwieriger, aber möglich. Tracheotomie wÀre wegen Anatomie nicht möglich gewesen. Normalerweise werden solche Tuben nicht verwendet. Weder der Pflege noch dem Arzt ist das Fehlen des Cuffs aufgefallen.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Zusammenarbeit mit AnÀsthesiepflege
Eigener Ratschlag schlechte Kommunikation des Dienstarztes AnÀsthesie mit der AnÀsthesiepflege, deshalb suboptimale Vorbereitung
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Dieser Fall zeigt, dass es immer mehrere beitragende Faktoren benötigt bis es zu einem Ereignis kommt. In diesem Fall waren es die Notfallsituation, die fehlende vorab Information der Pflegekraft bezĂŒglich des schwierigen Atemwegs, der Zeitpunkt und die Platzierung eines Tubus ohne Cuff. Alle Teammitglieder waren in der Situation so konzentriert, dass keinem der fehlende Cuff auffiel. Durch die vorab Information der Pflegekraft, bezĂŒglich der anstehenden fiberoptischen Intubation, hĂ€tte diese mehr Zeit gehabt alle Materialien vorzubereiten. Hilfreich ist ( auch in Notfallsituationen) wenn man vor Beginn der Maßnahme noch einmal alle benötigten Materialien abfragt und bestĂ€tigt. Wenn sich diese Abfragetechnik in der Routine etabliert hat, wird sie automatisch auch in Notfallsituationen durchgefĂŒhrt. Durch diese kleine Maßnahme können unserer Meinung nach schon Fehler vorab entdeckt und somit verhindert werden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
PrioritĂ€ten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)
Die Pflegekraft hĂ€tte durch die vorab Information, dass der Patient einen schwierigen Atemweg und nur fiberoptisch nasal zu intubieren ist mehr Zeit fĂŒr die Vorbereitung und der geplanten Maßnahme gehabt. Vor der DurchfĂŒhrung der Maßnahme empfehlen wir die nochmalige ÜberprĂŒfung aller vorbereiteten Utensilien, dadurch können Fehler entdeckt werden.

beitragender Faktor
Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Das Vorbereiten der Intubation fÀllt in den Aufgabenbereich der Pflegekraft, deshalb sollten ihr alle vorhandenen Informationen mitgeteilt werden.

beitragender Faktor
Person / Individuum - (Person ⁄ Individuum)
Außerhalb der Regelarbeitszeit ist die Personaldecke reduziert, man kann nicht auf weiteres Personal zurĂŒckgreifen. Erschwerend kann hinzu kommen, dass man mehrere Dinge zeitgleich abarbeiten muß, wodurch die Arbeitsbelastung erhöht ist und die Gefahr besteht, dass Informationen verloren gehen.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
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