Ereignisbericht lesen |
Versehentliche Gabe von Oxytocin durch unbeschrifteten Wehentropf | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | keine Angabe |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Bei einer Patientin im Kreißsaal sollte zur sekundären Sectio bei Geburtsstillstand die PDA aufgespritzt werden. Vor dem Aufspritzen wurde durch den Anästhesisten die am Bett hängende Infusion angeschlossen. Auf dem Infusionsbeutel war nicht vermerkt, dass sich Oxytocin in der Infusion befand. Kurz nach Anschluss bekam die Patientin starke Wehen, im CTG zeigte sich eine Bradykardie. Gynäkologe und Hebamme wurden sofort hinzugezogen. Die Hebamme erkannte, dass die angeschlossene Infusion Oxytocin enthielt. Die Patientin erhielt eine Tokolyse, hierunter stabile Herztöne beim Kind. Durchführung der Sectio in PDA wie geplant möglich. | Schlagwörter | ||
Regionalanästhesie Rückenmarknah Frauenheilkunde und Geburtshilfe Geburtshilfe Section / Notsectio Krankenhaus Kreißsaal unbeabsichtigte Medikamentengabe Dokumentation Beschriftung von Spritzen etc. Organisationale Strukturen Informationsfluss Personalverteilung Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
CTG war angschlossen, während Aufspritzen der PDA | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Wehentropf war nicht als solcher beschriftet. Anschluss einer bereits verwendeten Infusion ohne Nachfrage bei der Hebamme. | |||
Eigener Ratschlag | Neue Infusion verwenden, CTG anschließen vor Aufspritzen der PDA | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt |
Die hinzugezogene Hebamme wußte, dass sich ein Medikament in der Infusion befindet. | |
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Aufgrund eines Geburtsstillstandes sollte das Kind per Sectio auf die Welt geholt werden. Aus diesem Grund musste die PDA aufgespritzt werden und der Patientin eine Infusion angehängt werden. | |
beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation) |
Die Infusion, welche sich am Bett befand hatte einen Medikamentenzusatz, welcher nicht auf der Infusion vermerkt war. Dies führte zu einer unbeabsichtigten Medikamentengabe. Die Frau bekam starke Wehen. Um solche Verwechslungen zu reduzieren müssen Zusätze in Infusionen auf der Infusion vermerkt werden. Dies kann mittels Stift oder Medikamentenaufkleber erfolgen. | |
beitragender Faktor geschriebene Kommunikation - (Kommunikation) |
Der Medikamentenzusatz war nicht auf der Infusion vermerkt. Dies sollte, aus Gründen der Patientensicherheit erfolgen. Das Beschriften nimmt nur sehr wenig Zeit in Anspruch. Jeder Mitarbeiter kann dann erkennen, was sich in der Infusion befindet. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · |