Ereignisbericht lesen

    



 Diclofenac-Gabe bei NiereninsuffizienzRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient mit bekannter Niereninsuffizienz wird Diclofenac gegeben. Dadurch Verschlechterung der Niereninsuffizienz. Dies wurde im Labor auch erfasst, jedoch wurde das Labor, ohne dass es vom Arzt abgezeichnet wurde, abgeheftet. Daher ist die Verschlechterung erst nachträglich aufgefallen. Patient wurde mit einem Kaliumwert von über 5 und einer Gewichtszunahme mit beginnender Herzinsuffizienz entlassen. Durch die Rückmeldung des Hausarztes wurde auf den Zustand aufmerksam gemacht.Schlagwörter
Innere Medizin und Allgemeinmedizin
Krankenhaus
Normalstation
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Nebenwirkungen
Labor
Dokumentation
Anamnese
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Organisationale Strukturen
Informationsfluss
Koordination
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Diclofenac-Gabe trotz bekannter Niereninsuffizienz. Abheften des Labors, ohne dass es vom Arzt zur Kenntnis genommen wurde.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen		 Beim Anordnen einer medikamentösen Therapie sollten immer alle Vor- bzw. Begleiterkrankungen mit beachtet werden.

beitragender Faktor
Patient - (Patient)		 Der Patient erhält trotz einer bestehenden Niereninsuffizienz Diclofenac.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)		 Während seinem Aufenthalt und unter der Medikamententherapie verschlechtert sich die Niereninsuffizienz, der Kaliumwert steigt an und der Patient nimmt an Gewicht zu.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)		 Das Labor wurde ohne Abzeichnen des Arztes abgeheftet. Durch die Regelung, dass Werte erst nach Durchsicht des Arztes, abgeheftet werden dürfen, könnten nicht zur Kenntnis genommene Werte verringert werden. Hilfreich wäre sicherlich auch, wenn aus der Norm fallende Werte auffällig gekennzeichnet wären. So würde dieser Wert sofort bemerkt werden.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)		 Die Rückmeldung des Hausarztes hat auf den Zustand aufmerksam gemacht.

beitragender Faktor
Administrative Faktoren - (Arbeitsumgebung)		 Das Labor wurde ohne Abzeichnen des Arztes abgeheftet. Dadurch wurde die im Labor aufgezeigte Verschlechterung der Niereninsuffizienz nicht bemerkt.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Patient · Patient · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Administrative Faktoren · Administrative Faktoren ·