Ereignisbericht lesen

    



 Wichtige Befunde(Blutgasanalyse) auf lichtempfindlichem Papier nicht mehr lesbarRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradstörend / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeBei sehr hohen Blutzuckerwerten, schlechtem AZ oder Ketoazidose wird eine Blutgasanalyse gemacht.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patienten in unterschiedlichen Situationen erhalten eine Blutgasanalyse. Der Befund wird auf einem lichtempfindlichen Papier ausgedruckt.Für diesen Moment oder die nächsten Tage ist das auch in Ordnung.Wenn dieser Befund aber nicht gleich kopiert wird, ist nach 1 Woche nichts mehr zu lesen. Nicht jeder Mitarbeiter denkt daran. Dem Wunsch nach nach anderen Papierrollen für diese Befunde wurde bisher nicht nachgekommen aus technischen Gründen.(nur Originalrollen für diese Geräte)Schlagwörter
Labor
Sonstige Geräte
Unleserlichkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Vom Hersteller dieser Geräte werden andere Papierrollen zur Verfügung gestellt.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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 Maßnahmen zum Fallbericht