| Ereignisbericht lesen |
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 Wichtige Befunde(Blutgasanalyse) auf lichtempfindlichem Papier nicht mehr lesbar | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | störend / negatives Beispiel | Häufigkeit | keine Angabe | 
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | Bei sehr hohen Blutzuckerwerten, schlechtem AZ oder Ketoazidose wird eine Blutgasanalyse gemacht. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patienten in unterschiedlichen Situationen erhalten eine Blutgasanalyse. Der Befund wird auf einem lichtempfindlichen Papier ausgedruckt.Für diesen Moment oder die nächsten Tage ist das auch in Ordnung.Wenn dieser Befund aber nicht gleich kopiert wird, ist nach 1 Woche nichts mehr zu lesen. Nicht jeder Mitarbeiter denkt daran. Dem Wunsch nach nach anderen Papierrollen für diese Befunde wurde bisher nicht nachgekommen aus technischen Gründen.(nur Originalrollen für diese Geräte) | Schlagwörter | ||
| Labor Sonstige Geräte Unleserlichkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Vom Hersteller dieser Geräte werden andere Papierrollen zur Verfügung gestellt. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Arbeitsplatzgestaltung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |