Ereignisbericht lesen |
Fehlende Blutkonserven bei Elektiv-OP | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Elektive Operation, Patient ASA II | |||
Wichtige Begleitumstände | FĂĽr diese Art von Operation mĂĽssen EK`s bereitgestellt sein. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Der Anästhesist wird im Rahmen des Briefing-Checks durch die Gabe des Antibiotikums und das anschliessen des Patienten an den Monitor (die Narkosepflegekraft ist in einem anderen Saal zum einleiten) abgelenkt. Dadurch wird die Anästhesie-Checkliste nicht vollständig abgearbeitet und die Bereitstellung der Erythrozyten-Konzentrate nicht ĂĽberprĂĽft. Erst nach Narkoseeinleitung fällt auf, das keine Konserven bereitstehen. Sowohl die Checkliste auf der Station (diese sieht die Bereitstellung von EK`s vor) als auch der Briefing Check im OP wurden ineffizient durchgefĂĽhrt. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus OP präoperative Evaluation Dokumentation Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Organisationale Strukturen Informationsfluss Personalmangel Personalverteilung Parallelnarkosen und -behandlung Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Konserven wurden intraoperativ bereitgestellt. Es gab keine erschwerenden Faktoren in der EK-Vorbereitung . | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Anästhesist führt den Briefing-Check alleine durch! Dies sollte immer im Team passieren. Dieser Umstand wurde begünstigt, da die Anästhesie-Pflege 2 Säle zu betreuen hat. (Personalressourcen!) | |||
Eigener Ratschlag | Briefing Check immer vollständig und im Team durchführen ! | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
Checklisten sind ein wertvoller Beitrag für die Patientensicherheit. Sie sind ein nützlicher Schutzschild, um Verwechslungen zu vermeiden, und für die nötigen Eingriffe alles erforderliche bereitzustellen. | |
beitragender Faktor Stellenbesetzung, -situation - (Arbeitsumgebung) |
Fehlende Personalresourcen sind ein allgegenwärtiges Thema. Um das bevorstehende OP-Programm nicht zum Stocken zu bringen, ist man oftmals in der Situation, Dinge, die man eigentlich zu zweit erledigen sollte, wie hier die Checkliste, alleine durchzuführen. Dabei sind die Checklisten auf das 4-Augen-Prinzip ausgelegt. | |
beitragender Faktor Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden - (Arbeitsumgebung) |
Auch bei hohem workload sollte man nicht von standardmässigen Abläufen abweichen. Durch das genaue Kontrollieren und Abarbeiten der Checklisten beugt man unvorhergesehenen Stresssituationen mit nochmals erhöhtem Arbeitsaufkommen ovr. | |
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