Ereignisbericht lesen

    



 Unbemerkt teilweise dislozierter ZVK Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandNicht katecholaminpflichtiger, ansprechbarer und spontan atmender, aber schwer beeinträchtigter Intensivpatient
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Geplant war eine kurze OP in Vollnarkose. Weil der Kreislaufeinbruch nach Narkoseeinleitung vorhersehbar war, wurde auf Wunsch des Anästhesisten bereits vorher auf der Intensivstation das proximale Lumen eines liegenden ZVK mit einem Noradrenalinperfusor bestĂĽckt und auf niedriger Stufe laufen gelassen. Beim Einschleusen in den OP bittet die begleitende Pflegekraft, den ZVK in Narkose neu anzunähen, da die Annaht aufgegangen war. Der Patient wird zur OP gelagert, am distalen Lumen des ZVK wird probehalber Blut aspiriert, was unschwer gelingt. Die Noradrenalindosis wird vorsorglich erhöht, unmittelbar darauf die Narkose ĂĽber den distalen Schenkel eingeleitet. Nach Einleitung kommt es zu einem schweren Blutdruckabfall, die unverzĂĽgliche schrittweise drastische Erhöhung der Noradrenalindosis fĂĽhrt zu keinem Ergebnis. Die Inspektion des ZVK ergibt, dass mittlerweile, wohl durch mehrfaches Umlagern des Patienten, auch die Verklebung gelöst ist und der ZVK soweit disloziert ist, dass das proximale Lumen sich auĂźerhalb des Gefäßes befindet. Wegen des völlig desolaten Venenzustands des hypotonen Patienten wird auf periphere Punktionsversuche verzichtet und nun der ZVK ĂĽber Seldingerdraht gewechselt. Danach rasche Erholung des Blutdrucks unter Noradrenalin.Schlagwörter
Anästhesie
OP
Zentralvenös
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Schnell greifbares Material für den ZVK-Wechsel und schnelle Anästhesie-Pflegekraft.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Zeitverlust initial durch den Versuch der Stabilisierung durch Erhöhung der Noradrenalindosis.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Ein schöner Fall mit vielen Facetten. Das Team in diesem Zwischenfall hat vorausgeplant und versucht, im Sinne des Patienten alles richtig zu machen. Der Noradrenalinperfusor wurde vorbestellt, der ZVK aspiriert und war rückläufig. Trotzdem kommt es zu einem Zwischenfall.
Hier spielen viele Faktoren eine Rolle. Die aufgegangene Annaht wurde bei der Übergabe kommuniziert und die Information vermutlich auch aufgenommen, da man ja zur Kontrolle vor Einleitung am distalen Lumen aspiriert hat (am proximalen lief ja Arterenol, das man vermutlich nicht abziehen wollte). Aber man wollte den Patienten nicht unnötig plagen und den ZVK erst in Narkose wieder annähen. Interessant auch der Aspekt, dass ein Tubus, bei dem sich die Fixierung gelöst hätte, vermutlich permanent von jemandem festgehalten und zügig neu fixiert würde, einem nicht fixierten ZVK wird unter Umständen nicht die gleiche Bedeutung beigemessen. Ein Tubus wird beim Umlagern immer festgehalten ein ZVK eigentlich nie. Und – eine Annaht ist eben auch oft nicht so schnell zur Hand wie eine erneute Pflasterverklebung.
Verkompliziert wird die Angelegenheit durch die komplexe Aufgabe des Umlagerns. Hier passieren immer wieder Zwischenfälle (Patient rutscht vom OP-Tisch, Katheter, Drainagen werden disloziert…). Es ist eben keine Routinetätigkeit und jeder Patient ist anders (wach oder intubiert, Drainagen und Katheter an unterschiedlichen Stellen, Drainagenbeutel, Thoraxdrainagenkästen, Perfusoren,… die mit umgelagert werden müssen) und es erfordert sehr viel Überblick und Aufmerksamkeit alle Schläuche und Kabel im Blick zu behalten.
Sehr schön war die zügige Lösung des Problems durch das Team. Was man, finde ich, in solchen Situationen immer im Hinterkopf behalten sollte, ist, dass es bei intubierten Patienten immer noch die Möglichkeit gibt, Adrenalin zur Kreislaufstabilisierung über den Tubus zu geben, bis eine andere Lösung gefunden ist.
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