Ereignisbericht lesen

    



  Notsectio im Kreisaal, da Notsectiosaal mit geplanter Sectio belegtRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand Schwangere mit schlechtem CTG zur Notsectio
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei geplanter Sectio stellte sich nach der Einschleusung heraus, dass die Patientin infekti√∂s ist. Dies war vorher nicht aufgefallen, obwohl es mit rot geschrieben in der Akte stand. Nach R√ľcksprache mit dem OP - Manager sollte mit Absprache des Kreissaals die Sectio im Notsectiosaal stattfinden. Der zust√§ndige An√§sthesist hielt R√ľcksprache mit dem zust√§ndigen Arzt des Kreisaals. So wurde beschlossen, dass die Sectio im Notsectiosaal stattfindet. (Aussage: Kreissaal ist leer). Zum Ende der geplanten Sectio im Notsectiosaal, kam die oben beschriebene Patientin von au√üerhalb in den Kreissaal. Nach Feststellung des Befundes wurde Notsectioalarm ausgel√∂st. Die Notsectio musste im Kreissaal unter schlechten Bedingungen stattfinden. --> Nur Kreisteil vorhanden (muss erst aus dem Schrank geholt und angschlossen werden, da das Kreisteil im Kreissaal nicht sichtbar sein soll), kein Platz (z.B. keine Instumentiertische, Abstellm√∂glichkeiten), erh√∂htes Infektionsrisiko, Material, Medikamente und Personal mussten √ľber den infekti√∂sen Notsectiosaal geholt werden ....Schlagwörter
Geburtshilfliche Anästhesie/Frauenheilkunde
Kreißsaal
Infektionen und Hygiene
Informationsfluss
Patientenwechsel
Koordination
Parallelnarkosen und -behandlung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Sehr gute Zusammenarbeit mit Kreissaalpersonal. Viel Personal verf√ľgbar.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Organisation mit der geplanten Sectio.
Eigener Ratschlag Die Patientin h√§tte wieder ausgeschleust werden sollen und am Ende des Programms dran kommen m√ľssen; bzw. vorher genauere Aktendurchsicht um das √úbersehen der Infektionskrankheit zu vermeiden und das OP - Programm entsprechend zu planen. Den Notsectiosaal mit einer regul√§r geplanten Sectio zu belegen ist ein unn√∂tiges Risiko und gibt keine Garantie, dass nicht eine Patientin zur Notsectio von draussen kommen kann.