Ereignisbericht lesen

    



 Clonidin-ÃœberdosierungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient sollte zur Opiatentzugstherapie Clonidin po erhalten. Die Anordnung lautete 6 x 0,6µg/d po. Die erste Dosis wurde hiervon zeitnah gegeben. Die Pflegekraft der nachfolgenden Schicht fragte nach, ob diese Dosis korrekt sei oder nicht viel zu niedrig. Eine andere Pflegekraft war derselben Meinung. Meiner Einschätzung nach lag ebenfalls eine Medikamentenunterdosierung vor. Ich versuchte die korrekte Dosierung zu recherchieren. Die Recherche im "Pharmindex" erbrachte keine Info zu Neugeborenen. Im Neofax keine Dosisangaben zu Clonidin. Im BNF (British National Formulary) Info, das Clonidin < 2.Lebensjahr nicht zugelassen. Dann kam ich auf die Idee, dass möglicherweise anstatt mg die Dosis in µg angeordnet wurde. Ich ordnete daraufhin das Medikament in mg po an. Zeitnah wollte ich den Kollegen der vorherigen Schicht fragen, ob er sich auch tatsächlich geirrt hatte. Ich rief an, das Telefonat musste ich wegen eines Notfalles abbrechen. Danach musste ich einen weiteren Patienten versorgen - dann erreichte ich den Kollegen, der jedoch meinte, dass er bewusst Mikrogramm und nicht Milligramm angeordnet habe - danach erneut ein weiterer Notfall. Danach informiert mich schon die betreuende Pflegekraft über eine neu aufgetretene Bradykardie beim Patienten. Der Patient war zu diesem Zeitpunkt deutlich unruhig, zeigte eine HF 90/min mit auskultatorisch arrhythmischen Herztönen. Zeitgleich rief der zuständige OA (Hintergrund) an, um sich nach aktuellen Problemen zu erkundigen. Ich informierte diesen sofort über die aktuelle Situation und der Möglichkeit einer Clonidinüberdosierung. Ich begann mit einer Dobutamintherapie zeitgleich zog die Pflegekraft den verbliebenen Magenrest ab. Der OA kam sofort dazu. Er leitete ein 12k-EKG ab. Es erfolgte ein sofortiger Anruf bei der zuständigen Giftnotrufzentrale. Mit milder Dobutamintherapie war der Patient jederzeit stabil. Im weiteren Verlauf waren keine weiteren Maßnahmen mehr erforderlich. Der OA klärte die Eltern über den Fehler auf. Schlagwörter
Pädiatrie
Neonatologie
Intensivstation
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Ãœber- Unterdosierung
Informationsfluss
Koordination
Zuständigkeit
Parallelnarkosen und -behandlung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Hintergrund kam zeitnah und half die Situation zu klären. Pflegekraft hat selbstständig sofort Mageninhalt aspiriert.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Nach erfolgloser Dosierungsrecherche sollte man vor einer unsicheren Medikamentenanordnung den zuständigen Hintergrund befragen oder ein alternatives Medikament wählen. Rückmeldungen von der Pflege sollten primär ernst genommen werden. Gefährliche Medikamente sollten vielleicht separat mit besserer Übersicht angeordnet werden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Die primär verordnete Dosierung kam den Mitarbeitern zu gering vor. Aus diesem Grund wurden Recherchen angestellt. Diese Recherchen brachten in diesem Fall aber nicht den gewünschten Erfolg. In der Annahme, das mg und mµ verwechselt wurden, wurde die Dosierung geändert. Eine Kontaktaufnahme mit dem verordnenden Arzt konnte nicht zeitnah erfolgen, da ein Notfall dazwischen kam. In der Zwischenzeit wurde das Medikament, wie neu verordnet, verabreicht. Die Gabe des Medikamentes hätte durch eine Information der Pflegekräfte (Gabe soll erst erfolgen, wenn alles geklärt ist) verhindert werden können. Die Gabe des Medikamentes erfolgte schneller als die geplante Rückfrage beim Kollegen. Im Alltag werden wir immer wieder durch unvorhersehbare Ereignisse von unseren geplanten Aktionen abgebracht. Um Fehlgaben zu verhindern sollten Anordnungen erst bei 100%iger Sicherheit schriftlich verordnet werden. Sicherlich könnten Dosiertabellen eine Unterstützung für die Mitarbeiter darstellen. Innerhalb kürzester Zeit könnten Dosierungen nachgelesen werden. Dies wäre insbesondere bei selten angewandten Medikamenten eine große Unterstützung.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
Antizipiere und plane voraus · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · organisationale Strukturen · Entscheidungshilfen · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation ·