| Ereignisbericht lesen |
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 Verwechslung von Betablocker und Acetylsalicylsäure | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Rettungsassisten / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Notarzteinsatz bei plötzlichem Thoraxschmerz und Atemnot, in Anamnese KHK und Hypertonus | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Erstversorgung unter der Arbeitsdiagnose ACS. Vom Notarzt werden folgende Medikamente angeordnet: Acetylsalicylsäure intravenös, Heparin intravenös, Nitrolingual sublingual, Betablocker intravenös, MCP und Morphin. Die Medikamente werden durch einen Mitarbeiter des Rettungsdienstes vorbereitet, während der andere Kollege mit dem Notarzt den Patienten weiter versorgt. Im Verlauf werden dem Notarzt zwei 5 ml Spritzen angereicht. Eine davon hat einen blauen Verschlussstopfen auf dem Konus. Dem Notarzt werden die Ampullen zur Kontrolle mit dem Hinweis gezeigt, dass in der Spritze mit dem Stopfen der Betablocker sei. In der anderen 5 ml-Spritze sollte sich die Acetylsalicylsäure befinden. Kurz darauf wird dem Notarzt noch Morphin in einer 10 ml Spritze angereicht, diese ist mit "MO" handschriftlich beschriftet. Hinzu kommt Heparin in einer 2 ml Spritze. Während des Anreichens verabreicht der NA die ersten Medikamente und fragt zu der 5ml Spritze mit dem Stopfen noch einmal, ob dies der Betablocker sei. Dies wird so bestätigt. Daraufhin wird die 5 ml Spritze, in der sich mutmaßlich die Acetylsalicylsäure befinden sollte, komplett verabreicht, und 2ml aus der 5ml-Spritze mit dem Stopfen verabreicht. Es werden noch das Heparin aus der 2 ml Spritze und Morphin verabreicht. Nach kurzer Zeit klagt der Patient erneut über verschlechterte Atmung und Schwindelgefühl. Im EKG zeigte sich eine Bradykardie und der Blutdruck fiel ab. Dies konnte mit etwas Volumen weitgehend stabilisiert werden. Im Nachhinein stellte sich heraus, dass der Mitarbeiter, welcher die Medikamente aufgezogen hat sich nicht mehr sicher war, ob sich tatsächlich die Acetylsalicylsäure in der Spritze ohne Stopfen befand. Nach genauerem Betrachten der Spritze mit dem vermeintlichen Betablocker zeigte sich eine leichte Trübung der Flüssigkeit, was die Vermutung nahelegte, der Betablocker mit der Acetylsalicylsäure verwechselt wurde. | Schlagwörter | ||
| Rettungsdienst Boden Patientenverletzung / Gefährdung Medikamente / Substanzen / Infusionen Über- Unterdosierung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Medikamentenbezeichnung Beschriftung von Spritzen etc. Platzmangel Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Der Rettungsdienstmitarbeiter, der die Medikamente vorbereitete, äußert seine Unsicherheit über den Inhalt der Spritzen nicht. - Die Ablagefläche im RTW, auf der die Medikamente vorbereitet werden können, ist so klein, dass man schnell die Übersicht verlieren kann, wenn man die Spritzen nicht beschriftet. - Spritzen wurden nicht beschriftet (mit Ausnahme MO) - keine Spritzen-Etiketten vorhanden. - Beengende Platzverhältnisse im RTW | |||
| Eigener Ratschlag | ||||