Ereignisbericht lesen

    



 Erh√∂hter Kaliumwert erst verz√∂gert wahrgenommenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Neugeborenes f√§llt im Kinderzimmer mit Trinkschwierigkeiten auf, wird auf eine IMC transferiert. BGA Kontrolle: Blut von Stationsarzt in Kapillare an Hilfskraft weitergegeben. Da kein BGA-Ger√§t auf der IMC, kommt die Hilfskraft auf eine andere IMC zur BGA-Kontrolle. In der BGA fiel dem Arzt der anderen IMC ein deutlich erh√∂htes Kalium auf, er beauftragt die Hilfskraft, diesen Wert sofort dem zust√§ndigen Arzt zu zeigen. Die Hilfskraft teilt den Wert mit, der zust√§ndige Arzt reagiert aber nur auf das ebenfalls erh√∂hte Bilirubin (ad Phototherapie). Einige Zeit sp√§ter rezidivierenes Erbrechen des S√§uglings, einem dritten Arzt f√§llt schliesslich der hohe Kalium-Wert auf, macht eine Kontrolle mit nochmals erh√∂htem Kaliumwert. Bei kardialer Symptomatik wurde der S√§ugling schliesslich auf die Kinderintensivstation transferiert, wo die Hyperkali√§mie erfolgreich therapiert wurde.Schlagwörter
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Aus- und Weiterbildung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Bei rezidivierenden Erbrechen an BGA-Kontrolle denken.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Kommunikation √ľber die Hilfskraft, die √Ąrzte der beiden IMC-Stationen haben nicht direkt miteinander gesprochen.
Eigener Ratschlag Bei kritischen Befunden, wem auch immer sie auffallen, mit Nachdruck nachfragen. Direkte Kommunikation suchen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
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