Ereignisbericht lesen

    



 Erhöhter Kaliumwert erst verzögert wahrgenommenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Neugeborenes fällt im Kinderzimmer mit Trinkschwierigkeiten auf, wird auf eine IMC transferiert. BGA Kontrolle: Blut von Stationsarzt in Kapillare an Hilfskraft weitergegeben. Da kein BGA-Gerät auf der IMC, kommt die Hilfskraft auf eine andere IMC zur BGA-Kontrolle. In der BGA fiel dem Arzt der anderen IMC ein deutlich erhöhtes Kalium auf, er beauftragt die Hilfskraft, diesen Wert sofort dem zuständigen Arzt zu zeigen. Die Hilfskraft teilt den Wert mit, der zuständige Arzt reagiert aber nur auf das ebenfalls erhöhte Bilirubin (ad Phototherapie). Einige Zeit später rezidivierenes Erbrechen des Säuglings, einem dritten Arzt fällt schliesslich der hohe Kalium-Wert auf, macht eine Kontrolle mit nochmals erhöhtem Kaliumwert. Bei kardialer Symptomatik wurde der Säugling schliesslich auf die Kinderintensivstation transferiert, wo die Hyperkaliämie erfolgreich therapiert wurde.Schlagwörter
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Aus- und Weiterbildung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Bei rezidivierenden Erbrechen an BGA-Kontrolle denken.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Kommunikation über die Hilfskraft, die Ärzte der beiden IMC-Stationen haben nicht direkt miteinander gesprochen.
Eigener Ratschlag Bei kritischen Befunden, wem auch immer sie auffallen, mit Nachdruck nachfragen. Direkte Kommunikation suchen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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