Ereignisbericht lesen

    



 Geplantes An√§sthesieverfahren nicht durchgef√ľhrtRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 2  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ein Patient wird zu einer Extremit√§ten-OP f√ľr einen Regionalan√§sthesiekatheter aufgekl√§rt. Die Operation wird aber lediglich in Allgemeinan√§sthesie durchgef√ľhrt, die Katheteranlage unterbleibt. Auf dem An√§sthesieprotokoll war unter der Rubrik des vorgesehenen An√§sthesieverfahrens die Anlage des Regionalan√§sthesiekatheters nicht vermerkt, dies war lediglich in der Aufkl√§rung niedergeschrieben.Schlagwörter
Orthopädie
intraoperativ
Peripher/lokale Infiltration
√úbertragungsfehler
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Übertragung aller Informationen auf das Anästhesieprotokoll, Studium der Unterlagen vor Anästhesiebeginn
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
Sicherheitskultur · geschriebene Kommunikation · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · 
 Maßnahmen zum Fallbericht