Ereignisbericht lesen

    



 Geplantes Anästhesieverfahren nicht durchgeführtRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 2  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ein Patient wird zu einer Extremitäten-OP für einen Regionalanästhesiekatheter aufgeklärt. Die Operation wird aber lediglich in Allgemeinanästhesie durchgeführt, die Katheteranlage unterbleibt. Auf dem Anästhesieprotokoll war unter der Rubrik des vorgesehenen Anästhesieverfahrens die Anlage des Regionalanästhesiekatheters nicht vermerkt, dies war lediglich in der Aufklärung niedergeschrieben.Schlagwörter
Orthopädie
intraoperativ
Peripher/lokale Infiltration
Ãœbertragungsfehler
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Übertragung aller Informationen auf das Anästhesieprotokoll, Studium der Unterlagen vor Anästhesiebeginn
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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 Maßnahmen zum Fallbericht