Ereignisbericht lesen |
falsche Medikamentenanordnung/-gabe | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Patient beginnend dementiell erkrankt | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Patient zur Op auf chirurgische Station verlegt. Bei Ãœbertrag der Medikamente in chirurgische ""Kurve"" stellt sich dem Pflegepersonal die Frage, weshalb L-Polamidon angeordnet ist. Zur Klärung dieser Frage Durchsicht der Akte, da Patient aufgrund dementer Erkrankung keine Auskunft über häusliche Dauermedikation geben kann. Bei der Durchsicht wurde eine ""Medikamentenliste"" ( an PC erstellt, ohne Datum, ohne Angabe des Erstellers) gefunden, auf welcher sowohl die häusliche Medikation des Patienten, als auch die Medikation des Ehepartners vermerkt sind. Beim Durchlesen dieser Liste wurde festgestellt, dass der Patient auf der vorherigen Station die komplette Dauermedikation des Ehepartners verordnet und verabreicht bekam. Sofortige Info an den Stationsarzt mit der Bitte um Korrektur." | Schlagwörter | ||
Chirurgie Normalstation Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Anamnese Ãœbertragungsfehler |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Genaues Arbeiten und schnelle Reaktion des Pflegepersonals auf aufnehmender Station. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Bei Übernahme von Medikamentenlisten aus dem ambulant häuslichen Bereich Kontrolle auf Aktualität und Richtigkeit durch den ärztlichen Dienst ( ggf. Anruf beim Hausarzt). | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · mentale, psychische Faktoren · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Extern bedingte / importierte Risiken · geschriebene Kommunikation · Administrative Faktoren · |
Maßnahmen zum Fallbericht |