Ereignisbericht lesen

    



 falsche Medikamentenanordnung/-gabeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient beginnend dementiell erkrankt
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Patient zur Op auf chirurgische Station verlegt. Bei √úbertrag der Medikamente in chirurgische ""Kurve"" stellt sich dem Pflegepersonal die Frage, weshalb L-Polamidon angeordnet ist. Zur Kl√§rung dieser Frage Durchsicht der Akte, da Patient aufgrund dementer Erkrankung keine Auskunft √ľber h√§usliche Dauermedikation geben kann. Bei der Durchsicht wurde eine ""Medikamentenliste"" ( an PC erstellt, ohne Datum, ohne Angabe des Erstellers) gefunden, auf welcher sowohl die h√§usliche Medikation des Patienten, als auch die Medikation des Ehepartners vermerkt sind. Beim Durchlesen dieser Liste wurde festgestellt, dass der Patient auf der vorherigen Station die komplette Dauermedikation des Ehepartners verordnet und verabreicht bekam. Sofortige Info an den Stationsarzt mit der Bitte um Korrektur."Schlagwörter
Chirurgie
Normalstation
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Anamnese
√úbertragungsfehler
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Genaues Arbeiten und schnelle Reaktion des Pflegepersonals auf aufnehmender Station.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Bei Übernahme von Medikamentenlisten aus dem ambulant häuslichen Bereich Kontrolle auf Aktualität und Richtigkeit durch den ärztlichen Dienst ( ggf. Anruf beim Hausarzt).
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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mentale, psychische Faktoren · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Extern bedingte / importierte Risiken · geschriebene Kommunikation · Administrative Faktoren · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · 
 Maßnahmen zum Fallbericht