Ereignisbericht lesen

    



 Medikamentenverwechslung Antibiotika und SedierungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandanfangs stabil und ruhig, dann Entzug
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Vermutlich wurden die Infusionen von 2 Patienten vertauscht. Das Problem daran war, dass ein Kind einen Vancomycin und das andere einen Morphinbypass hatte. Im weiteren Verlauf wurde das Kind, das eigentlich den Morphin-Bypass laufen hatte, immer unruhiger, hat aufgefiebert, lie├č sich nicht mehr beruhigen.Schlagwörter
P├Ądiatrie
Intensivstation
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Verwechslung Patient / Seite
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag mehr Kontrollen der Infusionsmengen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Auch die Hektik des Stationsalltags entbindet uns nicht von der Pflicht, ganz genau hinzusehen. Beim Vergleich des Spritzeninhaltes mit der Anordnung k├Ânnte eine Verwechslung fr├╝hzeitig entdeckt werden, ebenso beim Patienten- und ger├Ątecheck bei ├ťbernahme durch die Folgeschicht oder bei der Dokumentation der Infusion in der Krankenakte/Dokumentationssystem.
Sind solche oder ├Ąhnliche Sicherheitsmassnahmen bei Ihnen ├╝blich?
Herzliche Gr├╝sse aus T├╝bingen von Ihrem PaSIS-Team
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