Ereignisbericht lesen

    



 Falsche Seite operiertRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient bereits in Allgemeinan√§sthesie. Widerspr√ľchliche Angaben in An√§sthesieprotokoll und chirurgischer Aufkl√§rung √ľber zu operierende Seite
Wichtige BegleitumständeChirurg kennt Patient bisher nicht, sieht ihn zum ersten Mal an√§sthesiert im OP
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Aufgrund dieser widerspr√ľchlichen Angaben kommt es zur Seitenverwechslung und zur Operation der falschen Seite. Zur Folge hatte dieser Zwischenfall eine Auseinandersetzung mit dem Thema ""Verwechslungen bei narkotisierten Patienten"". Dieser Zwischenfall f√ľhrte u.a. zu einer Dienstanweisung der Gesch√§ftsleitung √ľber die pr√§operative Kenntlichmachung der zu operierenden Seite. Umgesetzt ist diese Dienstanweisung bis heute nur zu einem geringen Teil. Es werden die zu operierenden Seiten nur teilweise markiert. Mitarbeiter chirurgischer Disziplinen kennen h√§ufig nicht den Patienten, den sie operieren sollen. Dieser Umstand kann t√§glich wieder zu einer Verwechslung der zu operierenden Seite oder des Patienten etc f√ľhren."Schlagwörter
intraoperativ
Verwechslung Patient / Seite
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Auseinandersetzung mit dem Thema Verwechslungen und Maßnahmenergreifung
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Nichtbeachten der vorgeschriebenen Maßnahmen, um die Verwechslungsgefahr zu minimieren
Eigener Ratschlag Standardisiertes Vorgehen etablieren (Dokumentation der Seite, Markierung, Operateur kennt Patient, An√§sthesie pr√ľft/ identifiziert zus√§tzlich vor Narkoseeinleitung zu operierende Seite um Verwechslungsgefahr zu minimieren
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
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