Ereignisbericht lesen

    



 Opiat√ľberdosierungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient aus OP √ľbernommen nach Operation in Intubationsnarkose, kreislauf - und atemstabil, ansprechbar
Wichtige BegleitumständeIn den Zeitraum des Geschehens fiel der Dienstwechsel beim Pflegepersonal
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient kam postoperativ in den Aufwachraum, da noch kein Bett auf intermediate care frei war. Beide Bereiche werden vom gleichen Pflegepersonal betreut und die Bereiche liegen in der gleichen Abteilung. Im Aufwachraum arbeitete ein Kollege mit der M√∂glichkeit zu jedem Zeitpunkt einen erfahrenen Kollegen einzubeziehen. Patient gab postoperative Schmerzsymptomatk an: diese wurde auf Anordnung mit Piritramidperfusor und Metamizol behandelt. Wenig sp√§ter schlief der Patient tief und fest. Die IMC-Pflegekraft schaute einige Zeit postoperativ nach dem Patienten und stellte Piritramidperfusor aus, gab O2 √ľber Maske - Patient war auf Ansprache und Manipulation erweckbar, SpO2 um 90%. Im weiteren Verlauf sollte Patient aus IMC gelegt werden, da fiel auf, dass Patient nicht erweckbar ist bei SpO2 von √ľber 90% und stabilem Kreislauf. Sofortige Information an diensthabenen An√§sthesisten. Laut BGA CO2 von √ľber 60 mmHg, also CO2-Narkose. Patient erholte sich in den n√§chsten Stunden unter entsprechender Therapie, so dass kein Schaden f√ľr den Patienten entstand.Schlagwörter
Anästhesie
Aufwachraum
√úber- Unterdosierung
respiratorische Insuffizienz
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Schnelle Reaktion des Pflegepersonals: BGA und CPAP bei bestehender Spontanatmung wurden sofort durchgef√ľhrt nach dem Ereignis wurden Gespr√§che gef√ľhrt, um eine solche Situation in Zukunft zu vermeiden
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

"An√§sthesisten laufen durch den AWR, um zwischen OP und IMC zu pendeln. Um dem Kollegen im Aufwachraum zu ""helfen"" gaben verschiedene √Ąrzte Bolusgaben vom Piritramid - wieviel und wie oft, war im Nachhinein nicht nachvollziehbar."
Eigener Ratschlag Im Pflegeteam wurde der Fall ausgewertet und in Zukunft kontrolliert in bestimmten Zeitabst√§nden eine Pflegekraft die Kollegen im Aufwachraum. Die √Ąrzte wurden darauf hingewiesen, dass sie den Patienten nicht einfach Medis verabreichen k√∂nnen, ohne die Pflege zu informieren.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
In diesem Fall lassen sich folgende Analyseeinheiten identifizieren: 1. Der Patient schl√§ft infolge der wiederholten Verabreichung von Piritramid zu tief. 2. Die Gabe von Analgetika erfolgt durch verschiedene Personen, wird aber nicht zusammengef√ľhrt / dokumentiert. 3. Das Pflegepersonal reagiert schnell mit der O2-Gabe und der CPAP-Atmung. Der Aufwachraum nimmt in der OP-Umgebung oft den Status einer "Drehscheibe" ein: Patienten und PErsonal wechseln, es ist schnell undurchsichtig, wer eigentlich zust√§ndig ist, es herrscht betriebsame Hektik, und die Patienten sind aufgrund Vorerkrankungen, OP und postoperativem Zustand alle sehr unterschiedlich. Hier ist es sehr wichtig, dass die Koordination einheitlich ist und dass es m√∂glichst verl√§ssliche Parameter und Spielr√§ume gibt, anhand derer reagiert wird. Diese Aufgabe erscheint in diesem Fall schwierig: Es ist nicht immer erfahrenes Personal da, sondern ein Kollege, der sich erst bei Bedarf der theoretisch immer verf√ľgbaren Hilfe bedienen kann. Hier liegt das Potential f√ľr Gefahr, dass zu lange mit dem Hilferuf gewartet wird, weil etwa die Situation falsch eingesch√§tzt wird oder man noch versucht "es selbst hinzubekommen". Gerade im Aufwachraum sind klinische Erfahrung, auch ein "Bauchgef√ľhl" beim Personal oft hilfreich, eine undurchsichtige Situation einzusch√§tzen. Insofern sollte nicht ein relativ unerfahrener Kollege √§rztlicher- oder pflegerischerseits dort koordinierend arbeiten. Weiter w√§re zu fragen, ob es eine Vorausplanung f√ľr unerwartete Verl√§ufe gibt: Kann das die dort t√§tige Person aufgrund ihrer Kenntnis und Erfahrung wirklich erkennen,ab wann ein Notfall eben ein Notfall ist? Wie war der Verlauf? Ab wann ist ein Patient nicht mehr im normalen Bereich, wann muss Hilfe geholt werden? Hier bieten sich z.B. Scores an, die eine schmerztherapeutische Intervention nahelegen (Zur Schmerzst√§rke: Numerische Rating Skala: z.B. ab NRS >3 sollte ein Medikament gegeben bzw. der Verband oder eine andere Ursache gepr√ľft werden
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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