| Ereignisbericht lesen |
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 Opiatüberdosierung | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | keine Angabe | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Patient aus OP übernommen nach Operation in Intubationsnarkose, kreislauf - und atemstabil, ansprechbar | |||
| Wichtige Begleitumstände | In den Zeitraum des Geschehens fiel der Dienstwechsel beim Pflegepersonal | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient kam postoperativ in den Aufwachraum, da noch kein Bett auf intermediate care frei war. Beide Bereiche werden vom gleichen Pflegepersonal betreut und die Bereiche liegen in der gleichen Abteilung. Im Aufwachraum arbeitete ein Kollege mit der Möglichkeit zu jedem Zeitpunkt einen erfahrenen Kollegen einzubeziehen. Patient gab postoperative Schmerzsymptomatk an: diese wurde auf Anordnung mit Piritramidperfusor und Metamizol behandelt. Wenig später schlief der Patient tief und fest. Die IMC-Pflegekraft schaute einige Zeit postoperativ nach dem Patienten und stellte Piritramidperfusor aus, gab O2 über Maske - Patient war auf Ansprache und Manipulation erweckbar, SpO2 um 90%. Im weiteren Verlauf sollte Patient aus IMC gelegt werden, da fiel auf, dass Patient nicht erweckbar ist bei SpO2 von über 90% und stabilem Kreislauf. Sofortige Information an diensthabenen Anästhesisten. Laut BGA CO2 von über 60 mmHg, also CO2-Narkose. Patient erholte sich in den nächsten Stunden unter entsprechender Therapie, so dass kein Schaden für den Patienten entstand. | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Aufwachraum Über- Unterdosierung respiratorische Insuffizienz |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Schnelle Reaktion des Pflegepersonals: BGA und CPAP bei bestehender Spontanatmung wurden sofort durchgeführt nach dem Ereignis wurden Gespräche geführt, um eine solche Situation in Zukunft zu vermeiden | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
"Anästhesisten laufen durch den AWR, um zwischen OP und IMC zu pendeln. Um dem Kollegen im Aufwachraum zu ""helfen"" gaben verschiedene Ärzte Bolusgaben vom Piritramid - wieviel und wie oft, war im Nachhinein nicht nachvollziehbar." | |||
| Eigener Ratschlag | Im Pflegeteam wurde der Fall ausgewertet und in Zukunft kontrolliert in bestimmten Zeitabständen eine Pflegekraft die Kollegen im Aufwachraum. Die Ärzte wurden darauf hingewiesen, dass sie den Patienten nicht einfach Medis verabreichen können, ohne die Pflege zu informieren. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| In diesem Fall lassen sich folgende Analyseeinheiten identifizieren: 1. Der Patient schläft infolge der wiederholten Verabreichung von Piritramid zu tief. 2. Die Gabe von Analgetika erfolgt durch verschiedene Personen, wird aber nicht zusammengeführt / dokumentiert. 3. Das Pflegepersonal reagiert schnell mit der O2-Gabe und der CPAP-Atmung. Der Aufwachraum nimmt in der OP-Umgebung oft den Status einer "Drehscheibe" ein: Patienten und PErsonal wechseln, es ist schnell undurchsichtig, wer eigentlich zuständig ist, es herrscht betriebsame Hektik, und die Patienten sind aufgrund Vorerkrankungen, OP und postoperativem Zustand alle sehr unterschiedlich. Hier ist es sehr wichtig, dass die Koordination einheitlich ist und dass es möglichst verlässliche Parameter und Spielräume gibt, anhand derer reagiert wird. Diese Aufgabe erscheint in diesem Fall schwierig: Es ist nicht immer erfahrenes Personal da, sondern ein Kollege, der sich erst bei Bedarf der theoretisch immer verfügbaren Hilfe bedienen kann. Hier liegt das Potential für Gefahr, dass zu lange mit dem Hilferuf gewartet wird, weil etwa die Situation falsch eingeschätzt wird oder man noch versucht "es selbst hinzubekommen". Gerade im Aufwachraum sind klinische Erfahrung, auch ein "Bauchgefühl" beim Personal oft hilfreich, eine undurchsichtige Situation einzuschätzen. Insofern sollte nicht ein relativ unerfahrener Kollege ärztlicher- oder pflegerischerseits dort koordinierend arbeiten. Weiter wäre zu fragen, ob es eine Vorausplanung für unerwartete Verläufe gibt: Kann das die dort tätige Person aufgrund ihrer Kenntnis und Erfahrung wirklich erkennen,ab wann ein Notfall eben ein Notfall ist? Wie war der Verlauf? Ab wann ist ein Patient nicht mehr im normalen Bereich, wann muss Hilfe geholt werden? Hier bieten sich z.B. Scores an, die eine schmerztherapeutische Intervention nahelegen (Zur Schmerzstärke: Numerische Rating Skala: z.B. ab NRS >3 sollte ein Medikament gegeben bzw. der Verband oder eine andere Ursache geprüft werden | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Team- Unterstützung · Angemessenheit von Ausbildung / Training · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |