Ereignisbericht lesen

    



 Neue Schlauchsysteme haben ein konstruktionsbedingte hohes Risiko f√ľr eine Diskonnektion die zum Ausfall der Beatmung f√ľhrt.Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandIntubiert und beatmetes FG mit Geburtsgewicht < 1000g
Wichtige BegleitumständeDerzeit werden neue Beatmungsmaschinen auf der Station getestet, weil die derzeit verwendeten in absehbarer Zeit auslaufen. Drei der in Frage kommenden Beatmungsger√§te haben diese problematischen Schlauchsysteme.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei Verwendung dieser neuen Beatmungsger√§te mit den besagten Schl√§uchen kommt es h√§ufig zu z.T auch spontanen Diskonnektionen im Verlauf des Schlauchsystems. Dies vor allem beim distalen Temperaturmesspunkt im inspiratorischen Schlauch und beim Y-St√ľck bei beiden Schl√§uchen. Diese Diskonnektionen treten bei oder auch Minuten nach banalen Manipulationen an den Schl√§uchen durch die Pflegekr√§fte oder auch duch Bewegungen des Kindes auf. Obwohl das Pflegepersonal f√ľr dieses Problem besonderst sensibilisiert wurde, tritt es doch immer wieder, z.T. mehrmals t√§glich auf. Da nicht immer jemand direkt am Bett bzw. im Zimmer steht, kommt es vor, dass die Umgebung erst durch den Abfall der Vitalparameter am Zentralmonitor auf das Problem aufmerksam wird. In dem speziellen Fall war das Kind auch mit NO beatmet und hat kritisch auf den Ausfall der Beatmung reagiert. Diskonnektiert war der Schlauch im Bereich der Temperaturmessung wo zus√§tzlich ein Inhalationsger√§t unter Zuhilfenahme der dem Schlauchsystem beigepackten Konnektionsadapter eingebaut war. Die betreffende Stelle war im Inkubator durch Windeln und Lagerungsbehelfe aber nicht sofort zug√§nglich. Das Kind musste zwischenzeitig Beutelbeatmet werden. Das Kind konnte aber rasch stabilisiert werden, letztendlich ist kein bleibender Schaden entstanden.Schlagwörter
Pädiatrie
Neonatologie
Intensivstation
Beatmungssysteme
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Die Pflegekräfte.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Die Diskonnektionsstelle war wegen Windeln und Lagerungsbehälfe nicht sofort zugänglich.
Eigener Ratschlag Kontrollieren und Feststecken der Schwachstellen bei jeder Pflegerunde. Bei kritisch kranken Pateinten zusätzlich die kritischen Stellen mit Tape-Streifen sichern bis Abhilfe vom Hersteller kommt.