Ereignisbericht lesen

    



 In Transporttasche vergessene Patientenakte verzögert NotfalltherapieRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustandakute Herzbeschwerden
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wird nachmittags mit dem hausinternen Hol- und Bringdienst zur Diagnostik gebraucht. Akten werden beim Transport in einer Tasche an der Rückenlehne des Rollstuhls aufbewahrt. Rücktransport auf Station von unbekannter Person, Pflege/Arzt/Hol-Bringedienst/Funktion. Fehler: Akten verbleiben in Transporttasche. Rollstuhl wird auf Station und im Hol-und Bringedienst weiterverwendet. Nachts kommt es beim gleichen Patienten zu akuten kardialen Beschwerden. Sämtliche Akten nicht auffindbar. Verzögerung der lebensnotwendigen schnellen Therapie. Im Verlauf wurden die Akten im genannten Rollstuhl gefunden.Schlagwörter
Normalstation
Kreislaufinstabilit
Dokumentation
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Alarmierung
Informationsfluss
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Im Vorfeld des Ereignisses wurde beim Durchgang der Pflegekraft und bei Übergabe nicht aktiv nach der Akte gesucht und/oder deren Verschwinden gemeldet.
Eigener Ratschlag Akten sind von jeder Berufsgruppe unverzüglich nach Gebrauch an den entsprechenden Stellen wieder einzusortieren. Ein Fehlen der Patientenakte wird als 'Notfall' eingestuft und fordert unverzügliches Handeln. Suchen und melden bei Schichtleitung / Dienstarzt.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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