Ereignisbericht lesen

    



 Mehrere Tage alter Thrombopenie-Befund taucht erst nach Anlage des PDK aufRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatientin im Kreißsaal zur vaginalen Entbindung
Wichtige BegleitumständeGerinnungsanamnese o.B.(Fragebogen ist komplett ausgefüllt und unterschrieben); einige wenige Tage zuvor war Labor inklusive Blutbild und Gerinnung abgenommen worden; dort war ein Thrombozytenwert von unter 60.000/µl aufgefallen (markiert + Befund abgezeichnet). Vereinbarungsgemäß wird in der Abteilung auch ein PDK ohne vorliegende Laborwerte angelegt, wenn der Gerinnungsanamnesebogen unauffällig ist. Patientin war vor einigen Wochen über PDK-Verfahren aufgeklärt worden
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Anästhesist 1 wird in den Kreißsaal zur PDK-Anlage gerufen. Gerinnungsanamnesebogen liegt komplett ausgefüllt vor. PDK-Anlage schwierig. Anästhesist 2 wird zur Unterstützung zugezogen. Die Frage, ob es Besonderheiten in der Anamnese gebe, wird von Hebamme und Anästhesist verneint. PDK-Anlage gelingt. Nach Fertigstellung taucht plötzlich ein Laborbefund auf mit Thrombozytenwert unter 60.000/µl. In der daraufhin veranlassten Laborkontrolle zeigt sich ein Wert von über 200.000/µl.Schlagwörter
Geburtshilfliche Anästhesie/Frauenheilkunde
Einleitung
Rückenmarknah
Labor
Anamnese
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Gerinnungsanamnesebogen war komplett dokumentiert.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Einige Tage alter vorliegender Laborbefund ist weder Hebamme noch den Anästhesisten zunächst bekannt.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
In diesem Fall wird ein Befund nicht beachtet, von dem man eigentlich gar nicht erwartet, dass es ihn gibt, nämlich der Thrombozytenwert. Eigentlich beginnt der Zwischenfall schon bei der Abnahme des Laborwerts. Hier müsste es einen Mechanismus geben, dass der Stationsarzt (in diesem Fall vermutlich der Gynäkologe) einen Vermerk auf den Gerinnungsbogen macht und so die Anästhesie darüber informiert, dass es hier einen pathologischen oder auch Normal-Wert gibt. Eine Alternative wäre, standardmäßig bei allen Patienten vor PDK-Anlage eine aktuelle Gerinnung abzunehmen. Wie schon vom Melder geschrieben, macht es, natürlich gerade bei Schwangeren Sinn, zeitnah zur Intervention noch mal die aktuelle Gerinnungssituation zu evaluieren. Der hinzugekommene Arzt fragt zwar nach Besonderheiten in der Anamnese, fragt aber nicht explizit nach der Gerinnung, so dass in diese Richtung wohl auch nicht mehr überlegt wird.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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