Ereignisbericht lesen |
Disbalancen im O2-Versorgungssystem Intensivstation und Anästhesie durch Narkosegerät | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | störend / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Mehrere beatmete , stabile Patienten auf Intensivstation, ausserhalb der Regelarbeitszeit, beatmet mittels verschiedener Beatmungsgeräten | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Bei korrekter Druckanzeige der O2 - Versorgung der Intensivstation sowie der OP- Säle und Anästhesie ( in unmittelbarer räumlicher Nähe gelegen ) kam es plötzlich, ausserhalb der Regelarbeitszeit, bei mehreren Beatmungsgeräten zum gleichzeitigen, nicht behebbaren Alarm : fehlerhafter O2- Flow . Die betroffenen Patienten waren stabil , korrekte Beatmung möglich ; kein Patientenschaden definitiv. Nach Austausch eines defekten O2- Rückschlagventiles sowie des Magnetventiles eines Narkosegerätes, trat diese Fehleranzeige nicht mehr auf. Dem Techniker der Firma war dieses Problem offenbar aus anderen Kliniken schon bekannt . | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Anästhesie Intensivstation Wandanschlüsse (O2, ...) Sonstige Geräte |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Trennung des Narkosegerätes von der zentralen O2 - Versorgung sofort Austausch der defekten Ventile am kommenden Tag | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Intaktheit der Ausrüstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · |
Maßnahmen zum Fallbericht |