Ereignisbericht lesen

    



 Ćœberdosierung niedermolekularen HeparinRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustandstabil
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient bekommt vom Hausarzt einen Vitamin K Antagonisten zur antithrombotischenTherapie und ein orales Antithrombotikum. Bei stationƤrer Aufnahme wird vom Stationsarzt der Vitamin K Antagonist abgesetzt, dafĆ¼r ein i.v. Antithrombotikum angesetzt, aber das orales Antithrombotikum wird auch noch weiter verordnet. Schlagwörter
Krankenhaus
Ɯber- Unterdosierung
Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation
Aus- und Weiterbildung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Unkenntnis Ć¼ber das orales Antithombotikum, dessen Wirkung und Inhaltsstoff.
Eigener Ratschlag Jeder sollte das Medikament, dass er weiter verordnet genau kennen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Patient nimmt von Haus aus zwei Medikamente zur antithrombotischen Therapie.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Durch die Kontrolle aller Medikamente bei der Aufnahme eines Patienten wird die Mƶglichkeit geschaffen, dass alle Medikamente ihrer Wirkung zugeordnet werden kƶnnen. Mit dieser MaƟnahme kƶnnten Doppelverordnungen oder das nicht Absetzen eines Medikamentes verringert werden.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Von den zwei oralen Antithrombotika wurde nur der Vitamin K Antagonist abgesetzt. Das andere Antithrombotika wurde weiter gegeben. Der Patient bekam in der Klinik ein i.v. Antithrombotikum.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
Hilfe anfordern, lieber frĆ¼h als spƤt · Habe Zweifel und Ć¼berprĆ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Person / Individuum · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation ·