Ereignisbericht lesen

    



 Einseitige Beatmung bei Kopftieflage Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustandälterer Patient - Ausgangs-Raumluft-SaO2 noch normwertig
Wichtige Begleitumständeintraoperativ notwendige Kopftieflage
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nach der Präoxygenierung steigt die SaO2 auf >98 %. Patient wird mit üblichen Medikamenten für eine Intubationsnarkose eingeleitet. Nach der problemlosen Intubation wird ein Atemgeräusch bds. auskultiert. SaO2 bleibt gut. Zu Beginn der OP wird der Patient kopftief gelagert. Die SaO2 bleibt bei der zunächst beibehaltenen FiO2 von 1,0 gut. Dann kommt es aber einige Zeit nach der Kopftieflagerung zu einem relativ plötzlichen Sättigungsabfall auf Sättigungswerte zwischen <90%. Bei der Auskultation stellt sich jetzt eine deutliche Abschwächung des Atemgeräusches über der linken Thoraxseite dar. Die Tubuslage wird korrigiert - Tubus wird zurückgezogen. Jetzt erholt sich die SaO2 rasch, die Atemgeräusche sind jetzt wieder seitengleich zu auskultieren. Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
intraoperativ
Atemweg
Lagerung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 FiO2 von 1.0 wurde versehentlich zunächst beibehalten, damit war die einseitige Beatmung möglicherweise zunächst noch kaschiert.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Auskultation nach jeder Lageänderung
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
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Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Setze Prioritäten dynamisch · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Patient · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Psychologische Faktoren · nonverbale Kommunikation · Führung / Koordination · Kompetenz · 
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