Ereignisbericht lesen

    



 Defekter Luer-Lock Anschlu√ü am ven√∂sen BlutschlauchRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Beim Anlegen des Patienten an die Dialysemaschine ""f√§llt"" der Luer-Lock Anschlu√ü des ven√∂sen Blutschlauchs vom System ab. Das Blutschlauchsystem war zu diesem Zeitpunkt bereits zur H√§lfte mit Blut gef√ľllt.Wir haben das defekte ven√∂se System gegen ein Neues gewechselt. Der Blutverlust war minimal (ca.50-100ml). W√§re der Schlauch w√§hrend der Behandlung auseinander gefallen, w√§re der Blutverlust, je nachdem, wann die Maschine den Alarm gegeben h√§tte, potentiell hoch, in jedem Fall h√∂her gewesen. Der Blutschlauch lie√ü sich anschlie√üend locker durch den Luerlockanschlu√ü schieben."Schlagwörter
Andere
Andere
Andere Katheter und Drainagen
Organersatzverfahren
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Ereignis trat zu Behandlungsbeginn auf, wo die Aufmerksamkeit auf den Anschl√ľssen war. Schl√§ft der Patient bei der Behandlung und die Pflegekraft ist mit anderen Patienten besch√§ftigt, kann so etwas zun√§chst √ľbersehen werden.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag "Nicht auf die Systeme verlassen und Anschl√ľsse kontrollieren. Da dies eher unrealistisch ist, da es viele ""Lecks"" geben k√∂nnte, mu√ü die Firma die Anschl√ľsse kontrollieren, daher erfolgt an die Firma eine Mitteilung."