| Ereignisbericht lesen |
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 Fehldosierung Noradrenalinbypass | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Ehemaliges unreifes Frühgeborenes, Augen-OP mit Reanimation postoperativ. | |||
| Wichtige Begleitumstände | Nach langandauernder Reanimation wird die Infusion des Patienten neu geschrieben und die Ausdrucke korrigiert. Mehreren Kollegen fällt es nicht auf, dass die ausgebesserte Dosierung nicht stimmt. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Beim Korrigieren des Infusionsblattes (softwaregestützt) kommt es beim Noradrenalinbypass zu einem Dosierungs- bzw. Schreibfehler: statt 0,7mg auf 32ml Glukose 5%, was der geplanten Dosierung von 0,05mcg/kg/min entspricht, wird eine mehrfach höhere mg Zahl aufgeschrieben. Das Pflegepersonal, welches die Bypasslösung zubereitet, fragt nach, ob die Dosierung stimmt. Der Fehler fällt nicht auf, der Bypass wird freigegeben, jedoch bis zum nächsten Tag nicht verwendet. Trotz Herrichtens eines korrekten Bypasses am nächsten Tag wird der ursprüngliche, zu hoch dosierte Bypass bei arterieller Hypotonie des Patienten angehängt, woraufhin es zu einer starken Tachykardie und anhaltenden Blutdruckproblemen kommt, bis die Ursache gefunden wird und die Infusion gestoppt wird. | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Neonatologie Intensivstation Patientenverletzung / Gefährdung Über- Unterdosierung Nebenwirkungen Medikamentenzubereitung Reanimation Dokumentation Arbeitsbelastung, -stunden |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Das Problem wurde erkannt, der Bypass wurde gestoppt. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Der Fehler ist durch mehrere Sicherheitsbarrieren durchgegangen- vidierende Ärzte, Pflegepersonal, das den Bypass ins medizinische Dokumentationssystem eingibt, Bypass wird am nächsten Tag beim Infusionsschreiben übernommen, Perfusorspritze wird routinemässig nicht ausgetauscht, Fehldosierung fällt erst spät auf. | |||
| Eigener Ratschlag | Im Nachhinein kann man nicht genau nachvollziehen, wie die Dosierung zustandegekommen ist. Nach mehrmaligem Nachrechnen inklusive Fehlerquellen gibt es keine Variante, wo die mg-Zahl herauskommen würde. Es wird angenommen, dass ein Schreibfehler passiert ist, die Dosierung des Midazolambypasses betrug ebenfalls die für den Noradrenalin dokumentierte mg auf 32ml Glukose 5%. Vielleicht führte dies zu einem Denkfehler. Nach der Reanimation war es sehr unruhig, das Infusionen schreiben wurde mehrfach unterbrochen. Das Infusionen schreiben in der derzeitigen Form erfordert größte Konzentration, gerade nach einer langen, stressigen Notfallsituation. In Zukunft sollten Infusionen nicht mehr am Stützpunkt geschrieben werden, sondern in einem separaten Raum (Visitenraum). Um Fehler wie solche zu vermeiden, wäre es auch sinnvoll, hierfür ein Schild mit "Nur im Notfall stören" anzubringen. Da der Fehler mehreren Leuten nicht aufgefallen ist, wäre es gut gewesen, wenn möglich, eine nicht direkt in die Reanimation involvierte Person die Bypässe nachrechnen zu lassen. Die Arbeitsbelastung in der vergangenen Woche war sehr hoch, es war sehr unruhig, konzentriertes Arbeiten war schwer möglich. Umso wichtiger ist es, möglichst strukturiert und fokusiert arbeiten zu können, d.h. z.B. dass eine Visite nicht alle paar Minuten durch nicht akute Dinge unterbrochen wird. Eine Besprechung diesbezüglich mit dem Pflegepersonal wäre gut. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Bei dem Patienten handelt es sich um ein ehemaliges, sehr kleines Frühgeborenes, das zur OP kam und postoperativ reanimiert werden musste. | |
Sicherheitskultur - (Organisation) |
Bei der Berechnung der Wirkstoffdosis für einen Noradrenalinperfusor wurde diese mehrfach Überdosiert. | |
Kommunikation - (Kommunikation) |
Auf Nachfrage der Pflegeperson, welche die Lösung zubereitet hat, ob die Dosierung stimme, wurde auf ein erneutes Nachrechnen verzichtet. | |
Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden - (Arbeitsumgebung) |
Bei der Verordnung der Wirkstoffdosis wurde diese Tätigkeit öfters unterbrochen. So war ein konzentriertes Nachdenken und Arbeiten zu diesem Zeitpunkt nur schwer möglich. | |
Zeitfaktoren - (Arbeitsumgebung) |
In der stressigen Atmosphäre bei und nach einer Reanimation gelang es nicht, die Dosis von einer unbeteiligten Person nachrechnen zu lassen. | |
Team- Unterstützung - (Team und soziale Faktoren) |
Den Zweifeln, die beim Herstellen des Noradrenalinperfusors aufkamen, wurde nicht nachgegangen. | |
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