Ereignisbericht lesen

    



 Missverst√§ndnis bei MedikamentendosierungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandASA 4
Wichtige Begleitumstände"Notfallsituation bei nicht n√ľchternem Patienten Adipositas per magna! Mallampati 3
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bart"Schlagwörter
Anästhesie
OP
Einleitung
√úber- Unterdosierung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Pat. mit Subarachnoidalblutung (SAB) somnolent in OP-Vorbereitung, SaO2 ca 90, schlechte Spontanatmung. Zugang gelegt. Beginn der Narkoseeinleitung mit Pr√§curarisierung. Pflegekraft spritzt statt 1mg des nicht-depolarisierenden Relaxans alle 8mg bei noch nicht schlafendem Patienten -> dann sofortige Narkose, Succinylcholin 100mg und Intubation- keine Folgen f√ľr Patienten.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Gutes Management mit sehr erfahrener Anästhesiepflegekraft
Eigener Ratschlag Pat. ASA4, Adipositas, Notfallsituation ohne Präoxygenierung, Blind sofort erfolgreich
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Bei Routinetätigkeiten, aber auch bei "besonderen" Sitationen (hier Rapid Sequence Induction bei einem ASA 4-Patienten mit möglicherweise schwierigem Atemweg) ist gute Kommunikation gute Teamarbeit und ruhige Atmosphäre wichtig.

Medikamentenansagen sind immer wieder Anlass f√ľr Missverst√§ndnisse und Verwechselungen: "10 Sufenta" oder "20 Propofol" kann eben mg oder ml bedeuten - mit allen daraus entstehenden Konsequenzen. Wird im geschilderten Fall der Patient irrt√ľmlich vollrelaxiert, kann das nat√ľrlich bei schwierigem Atemweg sehr problematisch werden. Sinnvoll w√§re die (standardisierte, abteilungs- oder klinikweite) Ansage des Medikaments mit der Dosis in mg, und noch besser w√§re die Best√§tigung des Geh√∂rten durch den/die Verabreichende(n) vor dem Spritzen ("closed loop-Kommunikation").

Gef√§hrlich wird es, wenn einige An√§sthesisten die Dosierung in "ml" angeben und andere in "mg" - da sind Komplikationen "vorprogrammiert". Man sollte sich also strikt an eine der beiden M√∂glichkeiten gew√∂hnen (Angabe in mg ist dabei die weitaus bessere, man denke an unterschiedlich verd√ľnnte Medikamente...!)

Auch wenn das betreuende Personal sehr erfahren ist, kann es Umst√§nde geben (M√ľdigkeit, Unaufmerksamkeit zur Nachtzeit, inkomplette Absprachen vor Einleitung, St√∂rung durch Lagerungspfleger), unter denen auch dem Erfahrenen mal etwas durchgeht. Daher die Anregung, auch und gerade bei Routineprozeduren besondere Aufmerksamkeit, Ruhe und Konzentration zu f√∂rdern - st√∂rende Einfl√ľsse (hier: Lagerungspfleger) kann man vielleicht kurz aus dem Einleitungsraum hinausbitten, bis der Patient intubiert ist... Bei allen m√∂glicherweise schwierigen Intubationen - und bei RSI sowieso - sollte die Pr√§oxygenierung so lange wie irgend m√∂glich durchgef√ľhrt werden, lange vor dem Spritzen der Medikamente. W√§hrend der Pr√§oxygenierung k√∂nnten dann Absprachen getroffen werden, wie man weiter vorgeht - auch schon f√ľr den Fall einer unm√∂glichen Intubation.

Sehr gut und wichtig, dass das Personal dann eine erfolgreiche (blinde) Intubation hinbekam - da sind Erfahrung und flexibles Handeln nat√ľrlich gute Ratgeber!
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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beitragender Faktor
Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden - (Arbeitsumgebung)
- grundsätzlich klare Ansagen, Wiederholen des Gehörten wäre eine Lösungsmöglichkeit.
- Sensibilisierung der Mitarbeiter.
- Vielleicht war es spät in der Nacht? Die Konzentration nach 20 Stunden Dienst ist doch deutlich herabgesetzt.
- In der Einleitung alle Beteiligten zu Ruhe und Konzentration aufrufen.
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