Ereignisbericht lesen

    



 Falsche Narkoseart auf OperationsplanRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradärgerlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 2  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Auf dem OP Plan steht ein Patient mit Lokalanästhesie, bei Nachfragen stellt sich heraus, dass eine Narkose besprochen war.Schlagwörter
präoperative Evaluation
Dokumentation
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Dieser Fall zeigt sehr schön, dass durch mehrfache Überprüfung, Fehler verhindert werden können. In diesem Fall wurde die geänderte Narkoseform nicht im OP Plan vermerkt. Dies fiel erst auf, als der Patient eingeschleust und mit ihm gesprochen wurde. Der Patient war für eine Vollnarkose aufgeklärt worden, nicht wie im Plan vermerkt für eine Lokalanästhesie.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen		 Bei der Durchsicht der Patientenakte beim Einschleusen wurde bemerkt, dass der Patient eine Vollnarkose erhalten soll.

CRM Konzept
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen)		 Das konsequente Abarbeiten und Abfragen von Checklisten und Standards kann die Fehlerentstehung verringern helfen.

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)		 Die geänderte Narkoseart war im OP Plan nicht dokumentiert.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)		 Im OP Plan war die tatsächlich durchzuführende Narkoseart nicht dokumentiert, sondern die Narkoseart, welche bei dieser Operation normalerweise durchgeführt wird.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.