Ereignisbericht lesen

    



 Falsche Narkoseart auf OperationsplanRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradärgerlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 2  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Auf dem OP Plan steht ein Patient mit Lokalan├Ąsthesie, bei Nachfragen stellt sich heraus, dass eine Narkose besprochen war.Schlagwörter
pr├Ąoperative Evaluation
Dokumentation
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Dieser Fall zeigt sehr sch├Ân, dass durch mehrfache ├ťberpr├╝fung, Fehler verhindert werden k├Ânnen. In diesem Fall wurde die ge├Ąnderte Narkoseform nicht im OP Plan vermerkt. Dies fiel erst auf, als der Patient eingeschleust und mit ihm gesprochen wurde. Der Patient war f├╝r eine Vollnarkose aufgekl├Ąrt worden, nicht wie im Plan vermerkt f├╝r eine Lokalan├Ąsthesie.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)
Die ge├Ąnderte Narkoseart war im OP Plan nicht dokumentiert.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Im OP Plan war die tats├Ąchlich durchzuf├╝hrende Narkoseart nicht dokumentiert, sondern die Narkoseart, welche bei dieser Operation normalerweise durchgef├╝hrt wird.

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen
Bei der Durchsicht der Patientenakte beim Einschleusen wurde bemerkt, dass der Patient eine Vollnarkose erhalten soll.

CRM Konzept
Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Das konsequente Abarbeiten und Abfragen von Checklisten und Standards kann die Fehlerentstehung verringern helfen.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.