Ereignisbericht lesen |
Patient auf dem falschen OP-Tisch | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Patienten mit Sauerstoffbedarf und instabil | |||
Wichtige Begleitumstände | Kein Schleusenpersonal im Dienst | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Es betraf mehrere Patienten an diesem Tag, die ohne benötigte Vakuummatratze von Personal in den OP geschleust wurden. Ein Patient wurde in Analgosedierung operiert, mußte auf einen anderen Tisch umgelagert werden. Der andere Patient war in einem schlechten AZ und instabil. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus OP Ein- Ausschleusen Pat.-Umlagerung Lagerung für spezielle OP`s Patientenverletzung / Gefährdung Verwechslung Unterlagen Einarbeitung Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Stellenbesetzung, -situation · Führung / Koordination · |
Maßnahmen zum Fallbericht |